Основная причина развития хронического бронхита

Хронический бронхит

Хронический бронхит – это диффузный прогрессирующий воспалительный процесс в бронхах, приводящий к морфологической перестройке бронхиальной стенки и перибронхиальной ткани. Обострения хронического бронхита возникают несколько раз в год и протекают с усилением кашля, выделением гнойной мокроты, одышкой, бронхиальной обструкцией, субфебрилитетом. Обследование при хроническом бронхите включает проведение рентгенографии легких, бронхоскопии, микроскопического и бактериологического анализа мокроты, ФВД и др. В лечении хронического бронхита сочетают медикаментозную терапию (антибиотики, муколитики, бронхолитики, иммуномодуляторы), санационные бронхоскопии, оксигенотерапию, физиотерапию (ингаляции, массаж, дыхательную гимнастику, лекарственный электрофорез и др.).

Хронический бронхит

Заболеваемость хроническим бронхитом среди взрослого населения составляет 3-10%. Хронический бронхит в 2-3 раза чаще развивается у мужчин в возрасте 40 лет. О хроническом бронхите в современной пульмонологии говорят в том случае, если на протяжении двух лет отмечаются обострения заболевания продолжительностью не менее 3-х месяцев, которые сопровождаются продуктивным кашлем с выделением мокроты. При многолетнем течении хронического бронхита существенно повышается вероятность таких заболеваний, как ХОБЛ, пневмосклероз, эмфизема легких, легочное сердце, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, рак легких. При хроническом бронхите воспалительное поражение бронхов носит диффузный характер и со временем приводит к структурным изменениям стенки бронха с развитием вокруг нее перибронхита.

Причины

В ряду причин, вызывающих развитие хронического бронхита, ведущая роль принадлежит длительному вдыханию полютантов – различных химических примесей, содержащихся в воздухе (табачного дыма, пыли, выхлопных газов, токсических паров и др.). Токсические агенты оказывают раздражающее воздействие на слизистую, вызывая перестройку секреторного аппарата бронхов, гиперсекрецию слизи, воспалительные и склеротические изменения бронхиальной стенки. Довольно часто в хронический бронхит трансформируется несвоевременно или не до конца излеченный острый бронхит.

Обострение хронического бронхита, как правило, возникает при присоединении вторичного инфекционного компонента (вирусного, бактериального, грибкового, паразитарного). К развитию хронического бронхита предрасположены лица, страдающие хроническими воспалениями верхних дыхательных путей - трахеитами, фарингитами, ларингитами, тонзиллитами, синуситами, ринитами. Неинфекционными факторами, вызывающими обострение хронического бронхита, могут являться аритмии, хроническая сердечная недостаточность, ТЭЛА, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дефицит a1-антитрипсина и др.

Патогенез

В основе механизма развития хронического бронхита лежит повреждение различных звеньев системы местной бронхопульмональной защиты: мукоцилиарного клиренса, локального клеточного и гуморального иммунитета (нарушается дренажная функция бронхов; уменьшается активностьa1-антитрипсина; снижается продукция интерферона, лизоцима, IgA, легочного сурфактанта; угнетается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов).

Это приводит к развитию классической патологической триады: гиперкринии (гиперфункции бронхиальных желез с образованием большого количества слизи), дискринии (повышению вязкости мокроты ввиду изменения ее реологических и физико-химических свойств), мукостазу (застою густой вязкой мокроты в бронхах). Данные нарушения способствуют колонизации слизистой бронхов инфекционными агентами и дальнейшему повреждению бронхиальной стенки.

Эндоскопическая картина хронического бронхита в фазу обострения характеризуется гиперемией слизистой бронхов, наличием слизисто-гнойного или гнойного секрета в просвете бронхиального дерева, на поздних стадиях - атрофией слизистой оболочки, склеротическими изменениями в глубоких слоях бронхиальной стенки.

На фоне воспалительного отека и инфильтрации, гипотонической дискинезии крупных и коллапса мелких бронхов, гиперпластических изменений бронхиальной стенки легко присоединяется бронхиальная обструкция, которая поддерживает респираторную гипоксию и способствует нарастанию дыхательной недостаточности при хроническом бронхите.

Классификация

Клинико-функциональная классификация хронического бронхита выделяет следующие формы заболевания:

1. По характеру изменений: катаральный (простой), гнойный, геморрагический, фибринозный, атрофический.
2. По уровню поражения: проксимальный (с преимущественным воспалением крупных бронхов) и дистальный (с преимущественным воспалением мелких бронхов).
3. По наличию бронхоспастического компонента: необструктивный и обструктивный бронхит.
4. По клиническому течению: хронический бронхит латентного течения; с частыми обострениями; с редкими обострениями; непрерывно рецидивирующий.
5. По фазе процесса: ремиссия и обострение.
6. По наличию осложнений: хронический бронхит, осложненный эмфиземой легких, кровохарканьем, дыхательной недостаточностью различной степени, хроническим легочным сердцем (компенсированным или декомпенсированным).

Симптомы хронического бронхита

Хронический необструктивный бронхит характеризуется кашлем с выделением мокроты слизисто-гнойного характера. Количество откашливаемого бронхиального секрета вне обострения достигает 100-150 мл в сутки. В фазу обострения хронического бронхита кашель усиливается, мокрота приобретает гнойный характер, ее количество увеличивается; присоединяются субфебрилитет, потливость, слабость.

При развитии бронхиальной обструкции к основным клиническим проявлениям добавляется экспираторная одышка, набухание вен шеи на выдохе, свистящие хрипы, коклюшеподобный малопродуктивный кашель. Многолетнее течение хронического бронхита приводит к утолщению концевых фаланг и ногтей пальцев рук («барабанные палочки» и «часовые стекла»).

Выраженность дыхательной недостаточности при хроническом бронхите может варьировать от незначительной одышки до тяжелых вентиляционных нарушений, требующих проведения интенсивной терапии и ИВЛ. На фоне обострения хронического бронхита может отмечаться декомпенсация сопутствующих заболеваний: ИБС, сахарного диабета, дисциркуляторной энцефалопатии и др. Критериями тяжести обострения хронического бронхита служат выраженность обструктивного компонента, дыхательной недостаточности, декомпенсации сопутствующей патологии.

При катаральном неосложненном хроническом бронхите обострения случаются до 4-х раз в год, бронхиальная обструкция не выражена (ОФВ1 > 50% от нормы). Более частые обострения возникают при обструктивном хроническом бронхите; они проявляются увеличением количества мокроты и изменением ее характера, значительными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1 < 50% от нормы), обострением сопутствующих заболеваний. Хронический гнойный бронхит протекает с постоянным выделением мокроты, снижением ОФВ1 < 50% от нормативных показателей, декомпенсацией сопутствующей патологии и развитием дыхательной недостаточности.

Диагностика

В диагностике хронического бронхита существенное значение имеет выяснение анамнеза заболевания и жизни (жалоб, стажа курения, профессиональных и бытовых вредностей). Аускультативными признаками хронического бронхита служат жесткое дыхание, удлиненный выдох, сухие хрипы (свистящие, жужжащие), влажные разнокалиберные хрипы. При развитии эмфиземы легких определяется коробочный перкуторный звук.

Верификации диагноза способствует проведение рентгенографии легких. Рентгенологическая картина при хроническом бронхите характеризуется сетчатой деформацией и усилением легочного рисунка, у трети пациентов – признаками эмфиземы легких. Лучевая диагностика позволяет исключить пневмонию, туберкулез и рак легких.

Микроскопическое исследование мокроты выявляет ее повышенную вязкость, сероватый или желтовато-зеленый цвет, слизисто-гнойный или гнойный характер, большое количество нейтрофильных лейкоцитов. Бактериологический посев мокроты позволяет определить микробных возбудителей (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas spp., Enterobacteriaceae и др.). При трудностях сбора мокроты показано проведение бронхоальвеолярного лаважа и бактериологического исследования промывных вод бронхов.

Степень активности и характер воспаления при хроническом бронхите уточняется в процессе диагностической бронхоскопии. С помощью бронхографии оценивается архитектоника бронхиального дерева, исключается наличие бронхоэктазов.

Выраженность нарушений функции внешнего дыхания определяется при проведении спирометрии. Спирограмма у пациентов с хроническим бронхитом демонстрирует снижение ЖЁЛ различной степени, увеличение МОД; при бронхиальной обструкции – снижение показателей ФЖЁЛ и МВЛ. При пневмотахографии отмечается снижение максимальной объемной скорости выдоха.

Из лабораторных тестов при хроническом бронхите проводятся общий анализ мочи и крови; определение общего белка, белковых фракций, фибрина, сиаловых кислот, СРБ, иммуноглобулинов и др. показателей. При выраженной дыхательной недостаточности исследуются КОС и газовый состав крови.

Лечение хронического бронхита

Обострение хронического бронхита лечится стационарно, под контролем врача-пульмонолога. При этом соблюдаются основные принципы лечения острого бронхита. Важно исключить контакт с токсическими факторами (табачным дымом, вредными веществами и т. д.).

Фармакотерапия хронического бронхита включает назначение противомикробных, муколитических, бронходилатирующих, иммуномодулирующих препаратов. Для проведения антибактериальной терапии используются пенициллины, макролиды, цефалоспорины, фторхинолоны, тетрациклины внутрь, парентерально или эндобронхиально. При трудноотделяемой вязкой мокроте применяются муколитические и отхаркивающие средства (амброксол, ацетилцистеин и др.). С целью купирования бронхоспазма при хроническом бронхите показаны бронхолитики (эуфиллин, теофиллин, салбутамол). Обязателен прием иммунорегулирующих средств (левамизола, метилурацила и т. д.).

При тяжелом хроническом бронхите могут проводиться лечебные (санационные) бронхоскопии, бронхоальвеолярный лаваж. Для восстановления дренажной функции бронхов используются методы вспомогательной терапии: щелочные и лекарственные ингаляции, постуральный дренаж, массаж грудной клетки (вибрационный, перкуторный), дыхательная гимнастика, физиотерапия (УВЧ и электрофорез на грудную клетку, диатермия), спелеотерапия. Вне обострения рекомендуется пребывание в санаториях Южного берега Крыма.

При хроническом бронхите, осложненном легочно-сердечной недостаточностью, показана кислородная терапия, сердечные гликозиды, диуретики, антикоагулянты.

Прогноз и профилактика

Своевременное комплексное лечение хронического бронхита позволяет увеличить продолжительность периода ремиссии, снизить частоту и тяжесть обострений, однако не дает стойкого излечения. Прогноз хронического бронхита отягощается при присоединении бронхиальной обструкции, дыхательной недостаточности и легочной гипертензии. Профилактическая работа по предупреждению хронического бронхита заключается в пропаганде отказа от курения, устранении неблагоприятных химических и физических факторов, лечении сопутствующей патологии, повышении иммунитета, своевременном и полном лечении острого бронхита.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/chronic-bronchitis

Хронический бронхит - Обзор информации

Хронический бронхит - диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, не связанное с локальным или генерализованным поражением легких и проявляющееся кашлем. Хроническим называют такой бронхит, при котором продуктивный кашель, не связанный с каким-либо другим заболеванием (например, туберкулезом, опухолью бронха и т. д.), продолжается не менее 3 мес в году в течение 3 лет подряд.

Хронический бронхит - это заболевание, характеризующееся хроническим диффузным воспалением слизистой бронхов, перестройкой ее эпителиальных структур, гиперсекрецией и увеличением вязкости бронхиального секрета, нарушением защитной очистительной функции бронхов и постоянным или периодически возникающим кашлем с отделением мокроты, не связанным с другими заболеваниями бронхолегочной системы. Хроническое воспаление слизистой бронхов обусловлено длительным раздражением воздухоносных путей летучими поллютантами бытового или производственного характера (чаще всего табачным дымом) и/или вирусно-бактериальной инфекцией.

Приведенное определение хронического бронхита является принципиально важным, так как, во-первых, позволяет четко выделить и диагностировать хронический бронхит как самостоятельную нозологическую форму и, во-вторых, заставляет терапевта проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями легких, сопровождающимися кашлем с отделением мокроты (пневмонией, туберкулезом и др.).

Код по МКБ-10

J41.0 Простой хронический бронхит

J41 Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит

J41.1 Слизисто-гнойный хронический бронхит

J41.8 Смешанный, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит

J42 Хронический бронхит неуточненный

Эпидемиология хронического бронхита

Хронический бронхит является широко распространенным заболеванием и встречается у 3-8% взрослого населения. По данным А. Н. Кокосова (1999) распространенность хронического бронхита в России составляет 16%.

Большинство пульмонологов предлагают выделять первичный и вторичный хронический бронхит.

Под первичным хроническим бронхитом понимают хронический бронхит как самостоятельное заболевание, не связанное с какой-либо иной бронхопульмональной патологией или поражением других органов и систем. При первичном хроническом бронхите имеет место диффузное поражение бронхиального дерева.

Вторичный хронический бронхит этиологически связан с хроническими воспалительными заболеваниями носа, придаточных пазух носа; с хроническими ограниченными воспалительными заболеваниями легких (хроническая пневмония, хронический абсцесс); с перенесенным туберкулезом легких; с тяжелыми заболеваниями сердца, протекающими с застойными явлениями в малом круге; с хронической почечной недостаточностью и другими заболеваниями. Обычно вторичный хронический бронхит является локальным реже - диффузным.

Хронический бронхит является наиболее распространенным заболеванием бронхолегочной системы. В США, например, только хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ), т.е. наиболее прогностически неблагоприятной формой хронического бронхита, болеют около 6% мужчин и 3% женщин, в Великобритании - 4% мужчин и 2% женщин. У лиц старше 55 лет распространенность этого заболевания составляет около 10%. Доля хроническою бронхита в общей структуре болезней органов дыхания нетуберкулезной природы достигает в настоящее время более 30%.

В зависимости от характера течения, выраженности патологического процесса в бронхах и особенностей клинической картины заболевания различают две основные формы хронического бронхита:

1. Хронический простой (необструктивный) бронхит (ХНБ) - заболевание, характеризующееся поражением преимущественно проксимальных (крупных и средних) бронхов и относительно благоприятным клиническим течением и прогнозом. Основным клиническим проявлением хронического необструктивного бронхита является постоянный или периодически и кашель с отделением мокроты. Признаки невыраженной бронхиальной обструкции возникают лишь в периоды обострения или на самых поздних стадиях заболевания.
2. Хронический обструктивний бронхит (ХОБ) - заболевание, характерное более глубокими дегенеративно-воспалительными и склеротическими изменениями не только проксимальных, но и дистальных отделов воздухоносных путей. Клиническое течение этой формы хронического бронхита, как правило, неблагоприятное и характеризуется длительным кашлем, постепенно и неуклонно нарастающей одышкой, снижением толерантности к физической нагрузке. Иногда при хроническом обструктивном бронхите выявляются признаки локального поражения бронхов (бронхоэктазы, рубцовые изменения стенки бронхов, пневмосклероз).

Основной отличительный признак хронического обструктивного бронхита раннее поражение респираторных отделов легких, проявляющееся признаками дыхательной недостаточности, медленно прогрессирующей параллельно нарастанию степени бронхиальной обструкции. Считается, что при хроническом обструктивном бронхите ежегодное снижение ЖЕЛ составляет более 50 мл в год, тогда как при хроническом необструктивном бронхите - менее 30 мл в год.

Таким образом, клиническая оценка больных хроническим бронхитом предполагает обязательное выделение двух основных форм заболевания. Кроме того, имеет значение диагностика фазы течения заболевания (обострение, ремиссия), характера воспаления слизистой бронхов (катаральное, слизисто-гнойное, гнойное), степени тяжести заболевания, наличия осложнений (дыхательная недостаточность, компенсированное или де компенсированное хроническое легочное сердце и др.).

Ниже представлена наиболее простая и доступная классификация хронического бронхита.

Причина хронического бронхита

Заболевание связано с длительным раздражением бронхов различными вредными факторами (курение, вдыхание воздуха, загрязненного пылью, дымом, углерода оксидом, сернистым ангидридом, азота оксидами и другими химическими соединениями) и рецидивирующей респираторной инфекцией (респираторные вирусы, палочка Пфейффера, пневмококки), реже возникает при муковисцидозе, альфа1-антитрипсиновой недостаточности. Предрасполагающие факторы - хронические воспалительные и нагноительные процессы в легких, верхних дыхательных путях, снижение резистентности организма, наследственная предрасположенность к заболеваниям дыхательных путей.

Что вызывает хронический бронхит?

Патологическая анатомия и патогенез

Выявляются гипертрофия и гиперфункция бронхиальных желез, усиление секреции слизи, относительное уменьшение серозной секреции, изменение состава секрета - значительное увеличение в нем кислых мукополисахаридов, что повышает вязкость мокроты. В этих условиях реснитчатый эпителий не обеспечивает очищения бронхиального дерева и обычного в норме обновления всего слоя секрета; опорожнение бронхов при таком состоянии мукоцилиарного клиренса происходит только при кашле. Такие условия для мукоцилиарного аппарата оказываются губительными: происходят дистрофия и атрофия реснитчатого эпителия. Одновременно такой же дегенерации подвергается и железистый аппарат, вырабатывающий лизоцим и другие антибактериальные протекторы. В этих условиях происходит развитие бронхогенной инфекции, активность и рецидивы которой в значительной степени зависят от местного иммунитета бронхов и развития вторичной иммунной недостаточности.

В патогенезе заболевания важное значение имеют спазм, отек, фиброзное изменение стенки бронха со стенозированием его просвета или его облитерацией. Обструкция мелких бронхов приводит к перерастяжению альвеол на выдохе и нарушению эластических структур альвеолярных стенок, а также к появлению гипервентилируемых и полностью не вентилируемых зон, функционирующих как артериовенозный шунт. В связи с тем, что проходящая через эти альвеолы кровь не обогащается кислородом, развивается артериальная гипоксемия. В ответ на альвеолярную гипоксию наступает спазм артериол легких с повышением общего легочно-артериального сопротивления; возникает прекапиллярная легочная гипертензия. Хроническая гипоксемия ведет к полицитемии и повышению вязкости крови, сопровождается метаболическим ацидозом, еще более усиливающим вазоконстрикцию в малом круге кровообращения.

В крупных бронхах развивается поверхностная инфильтрация, в средних и мелких бронхах, а также в бронхиолах эта инфильтрация может быть глубокой с развитием эрозий, изъязвлений и формированием мезо- и панбронхита. Фаза ремиссии характеризуется уменьшением воспаления в целом, значительным снижением количества экссудата, пролиферацией соединительной ткани и эпителия, особенно при изъязвлении слизистой оболочки. Завершающей фазой хронического воспалительного процесса в бронхах является склерозирование их стенок, атрофия желез, мышц, эластических волокон, хрящей. Возможно необратимое стенозирование просвета бронха или его расширение с образованием бронхоэктазов.

Хронический бронхит - Патогенез

Симптомы и клиническое течение хронического бронхита

Начало заболевания постепенное. Первый симптомом является утренний кашель с отделением слизистой мокроты. Постепенно кашель начинает возникать ночью и днем, усиливаясь, как и при хронических бронхитах, при вдыхании холодного сырого или горячего сухого воздуха. Количество мокроты увеличивается, она становится слизисто-гнойной и гнойной. Появляется и прогрессирует одышка, сначала при физических нагрузках, а затем и в покое.

В клиническом течении хронического бронхита различают четыре стадии: катаральную, гнойную, обструктивную и гнойно-обструктивную. Для третьей стадии характерны эмфизема и бронхиальная астма, для четвертой - гнойные осложнения (бронхоэктатическая болезнь).

Диагноз устанавливают при помощи фнбробронхоскопии, при которой визуально оценивают эндобронхиальные проявления воспалительного процесса (катаральный, гнойный, атрофический, гипертрофический, геморрагический, фиброзно-язвенный эндобронхит) и его выраженность (но только до уровня субсегментарных бронхов). Бронхоскопия позволяет произвести биопсию слизистой оболочки и гистологическими методами уточнить характер морфологических изменений ее, а также выявить трахеобронхиальную гипотоническую дискинезию (увеличение подвижности стенок трахеи и бронхов во время дыхания, вплоть до экспираторного спадения стенок трахеи и главных бронхов - как при ларингомаляции, только с противоположным знаком) и статическую ретракцию (изменение конфигурации и уменьшение просвета трахеи и бронхов), которые могут осложнять хронический бронхит и быть одной из причин обструкции бронхов. Однако при хроническом бронхите основные патологические изменения возникают в более мелких бронхах, поэтому в диагностике этого заболевания используют бронхо- и рентгенографию.

Хронический бронхит - Симптомы

Где болит?

Боль в груди при кашле

Боль при кашле

Боль в груди у детей

Классификация хронического бронхита

Форма хронического бронхита:

• простой (необструктивный);
• обструктивпый.

Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика:

• катаральный;
• слизисто-гнойный или гнойный.

Фаза заболевания:

• обострение;
• клиническая ремиссия.

Степень тяжести:

• легкая - ОФВ1 больше 70%;
• средняя - ОФВ1 в пределах от 50 до 69%;
• тяжелая - ОФВ1 меньше 50% от должной величины.

Осложнения хронического бронхита:

• эмфизема легких;
• дыхательная недостаточность (хроническая, острая, острая на фоне хронической);
• бронхоэктазы;
• вторичная легочная артериальная гипертензия;
• легочное сердце (компенсированное и декомпенсированное).

В приведенной классификации учтены рекомендации Европейского респираторного общества, в которых степень тяжести хронического бронхита оценивают по величине снижения ОФВ1 по сравнению с должными величинами. Следует различать также первичный хронический бронхит - самостоятельную нозологическую форму, и вторичный бронхит, как одно из проявлений (синдром) других заболеваний (например, туберкулеза). Кроме того, при формулировании диагноза хронического бронхита в фазе обострения целесообразно указывать возможного возбудителя бронхолегочной инфекции, хотя в широкой клинической практике этот подход пока не получил распространения.

Хронический бронхит - Классификация

Что нужно обследовать?

Бронхи

Как обследовать?

Рентген легких

Исследование органов дыхания

Бронхоскопия

Исследование бронхов и трахеи

Какие анализы необходимы?

Анализ мокроты

Дифференциальная диагностика хронического бронхита

Хронический бронхит дифференцируют от бронхиальной астмы, туберкулеза и рака легкого. От бронхиальной астмы хронический бронхит отличает прежде всего отсутствие приступов удушья, в то время как для обструктивного бронхита характерны постоянные кашель и одышка. Существуют и другие, лабораторные методы дифференциальной диагностики этих заболеваний, например микроскопия мокроты.

Хронический бронхит - Диагностика

К кому обратиться?

Пульмонолог

Лечение хронического бронхита

Лечение хронического бронхита в большинстве случаев проводится амбулаторно и находится в компетенции бронхолога или пульмонолога. Для улучшения отхождения мокроты используют отхаркивающие препараты рефлекторного действия (настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника), муколитики и производные цистеина. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсии) уменьшают вязкость мокроты, но в настоящее время их применяют редко в связи с угрозой кровохарканья и развития аллергических реакций, бронхоспазма. Предпочтительным для этого является ацетилцистеин, обладающий способностью быстрого разжижения мокроты, в том числе гнойной. Целесообразно также назначение таких мукорегуляторов, как бромгексил и амброксол, улучшающих бронхиальный дренаж. При наличии симптомов бронхиальной обструкции и недостаточности бронхиального дренажа добавляют бронхо дилятаторы - холиноблокаторы (атровент в аэрозоле) или бета-адреномиметики (сальбутамол, беротек), препараты теофиллина длительного действия (ретафил, теопэк и др.).

Хронический бронхит - Лечение

При появлении гнойной мокроты, признаков интоксикации, лейкоцитоза, повышенной СОЭ хронический бронхит должен лечится с помощью применения антимикробной терапии (аминопенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз, макролиды, фторхинолины и др.) курсами, достаточными для подавления активности инфекции длительностью 7-14 дней.

Источник: https://ilive.com.ua/health/hronicheskiy-bronhit-obzor-informacii_107067i15943.html

Бронхит

Бронхит: причины, симптомы, диагностика и лечение

Бронхит – представляет собой заболевание, при котором в стенке бронхов развивается воспалительный процесс. Это одна из самых распространенных болезней нижних дыхательных путей. Какие основные формы его существуют, как проводят диагностику и как лечить бронхит?

Бронхит у взрослых

Бронхит у мужчин

Бронхит возникает у мужчин гораздо чаще, чем у женщин. Это касается как острой, так и хронической формы. Причина заключается в том, что среди мужчин гораздо больше курящих и работающих на вредном производстве.

Бронхит у женщин

Женщины болеют бронхитом реже, чем мужчины. Однако период беременности и кормления грудью сопровождается снижением защитных сил, поэтому шансы заболеть у них сравниваются. Сложность в лечении беременных заключается в невозможности проведения у них рентгеновского исследования и ограничении в выборе лекарств.

Бронхит у детей

Бронхит у детей грудного возраста

У детей грудного возраста данное заболевание протекает в форме бронхиолита. На первом году жизни его переносят около 3% всех малышей. Шансы заболеть увеличиваются у недоношенных, маловесных детей, тех, кто находится на грудном вскармливании или имеет анатомические особенности строения бронхо-легочной системы. Бронхиолит – это крайне опасное для грудничков заболевание, ведь оно за считанные часы приводит к выраженной дыхательной недостаточности.

Бронхит у детей дошкольного возраста

У детей дошкольного возраста младше 3 лет это заболевание чаще всего протекает по типу обструктивного бронхита. Причина состоит в анатомической узости дыхательных путей и склонности их к спазму под влиянием различных вирусных возбудителей (чаще всего, его вызывают РС-вирусы). Обструктивный бронхит опасен для малыша, поэтому он требует стационарного лечения и круглосуточного наблюдения. Дети в возрасте от 3 до 7 лет могут заболеть и простой необструктивной формой заболевания. Она менее опасна и при отсутствии признаков дыхательной недостаточности лечится в домашних условиях.

Бронхит у школьников

Бронхит у детей школьного возраста чаще всего протекает по типу простого необструктивного и не представляет угрозы для жизни. И, тем не менее, он требует обязательного вызова врача на дом и тщательного лечения.

Что такое бронхит

Бронхит представляет собой одно из наиболее распространенных заболеваний нижних дыхательных путей, при которой воспалительный процесс развивается в стенках бронхов. Он является довольно распространенной причиной обращения за помощью к доктору, причем, как среди детей, так и взрослых людей всех возрастов. Существует две принципиально различные формы этого заболевания, которые отличаются по причинам, проявлениям и лечебной тактике: острый бронхит и хронический бронхит.

Причины возникновения бронхита

Бронхит у взрослых и детей является в подавляющем большинстве случаев инфекционным заболеванием, и вызывают его различные возбудители. В таком случае говорят о бронхите, как о первичном заболевании. Наиболее распространены следующие причины развития воспалительного процесса:

• вирусы (парагриппа, кори, гриппа, аденовирусы, РС- вирусы, риновирусы, энтеровирусы).
• бактерии (различные виды стрептококка, стафилококка, возбудитель коклюша, респираторные микоплазма и хламидофила, гемофильная палочка),
• грибы (рода кандида или аспергилла).

Чаще всего бронхит у детей и взрослых вызывают вирусы, на долю которых приходится около 85% случаев этого заболевания. Однако, нередко у людей со сниженным иммунитетом, они вызывают активацию условно-патогенных бактерий (различные стрептококки, стафилококки), поэтому причиной воспалительного процесса становится уже смешанная флора. Поэтому лечение бронхита должно в первую очередь учитывать то, какой фактор явился провокатором инфекционного процесса.

Грибковый бронхит – большая редкость и у изначально здорового человека он практически никогда не появляется. Микотическое поражение бронхов развиваются у людей с серьезными нарушениями в работе иммунной системы (дети с врожденным иммунодефицитом, люди с ВИЧ-инфекцией или СПИДом, больные, перенесшие лучевое или химиолечение по поводу рака, принимающие цитостатики).

Также в качестве провокаторов воспалительного процесса при остром или хроническом бронхите иногда выступают и неинфекционные причины:

• физические факторы (пыль, дым, действие радиации, профессиональные вредности),
• длительное курение,
• химические факторы (вдыхание паров различных газов, ядовитых химических веществ и др.),
• аномалия строения бронхолегочной системы, которая способствует более тяжелому протеканию инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей,
• наличие очагов хронической инфекции в миндалинах, пазухах носа и его полости.

Распространенность бронхита у детей и взрослых

Распространенность хронического и острого бронхита неодинакова, ведь это совершенно различные заболевания, как по клиническим проявлениям, так и по причине, которая их вызывает.

Острый бронхит – это заболевание, которое протекает чаще всего в виде острой респираторной вирусной инфекции. Причем поражение бронхов вызывают далеко не все вирусы, но иногда они значительно ослабляют иммунные силы организма, что способствует развитию данного заболевания, как осложнения. Ежегодно острым бронхитом заболевает около 5% всего населения нашей страны, причем в равной степени, и взрослого, и детского. При правильном лечебном подходе и отсутствии осложнений заболевание проходит за 10-20 дней без каких-либо последствий. Острый бронхит у взрослых чаще регистрируют у мужчин среднего и пожилого возраста с длительным стажем курения или имеющих определенные профессиональные вредности. У детей это заболевание представляет серьезную опасность, особенно обструктивный бронхит или бронхиолит, так как при этом развиваются признаки дыхательной недостаточности. Каждый ребенок дошкольного возраста болеет этим недугом примерно 1 раз в 1-2 года.

Хронический бронхит – это заболевание, которое возникает, как правило, у взрослых. Причины в том, что главными факторами, способствующими его появлению, являются длительное курение или профессиональные вредности. В этом случае вероятность развития хронического бронхита составляет 30-50% спустя 10 лет от начала действия причинного фактора. У детей хронический бронхит является редкостью, однако вероятность его значительно повышается при наличии аномалий бронхолегочной системы, врожденного иммунодефицита, приема иммунодепрессантов, либо при проживании в одной квартире с курящим человеком, который делает это, не выходя из квартиры.

Факторы риска развития бронхита

Среди причин развития острого бронхита на первом месте находятся различные вирусные агенты (РС-вирусы, аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа и др.). Однако для того, чтобы человек заболел, должно возникнуть определенное стечение обстоятельств, увеличивающее риск передачи инфекции. К этим причинам относятся:

• пребывание на холоде, сквозном ветре,
• наличие инфекционного поражения верхних дыхательных путей (острого или хронического). К нему относятся синуситы, риниты, фарингиты, тонзиллиты.
• снижение силы иммунитета (хронические заболевания, прием лекарств, ослабляющих иммунитет, состояние после лучевой или химиотерапии, беременность и кормление грудью),
• курение и частый прием алкогольных напитков,
• аномалии строения бронхов и легких, которые способствуют более тяжелому течению респираторного заболевания.

Острый бронхит у детей часто развивается в зимне-весенний период, особенно вероятность его увеличивается с началом посещения дошкольного учреждения.

Классификация бронхита

Выделяют две основные формы заболевания у детей и взрослых: острый и хронический бронхит.

Острый бронхит

Острый бронхит – это заболевание, при котором различные причинные факторы способствуют возникновению воспалительного процесса в клетках стенки бронхов. Среди них на первом месте находятся вирусы и бактерии, реже – грибы и неинфекционные факторы (пыль, гарь, газы и др.). Воспаление наиболее бурно протекает первые 7-10 суток, после чего при правильном лечении клетки эпителия начинают самостоятельно восстанавливаться. Полное выздоровление после бронхита, вызванного вирусами или бактериями, наступает через 3 недели от начала заболевания.

Бронхит у детей и взрослых может быть 3 степеней тяжести:

• легкая степень,
• средняя степень,
• тяжелая степень.

Этот параметр определяют при помощи ряда показателей, среди которых главными являются степень дыхательной недостаточности, результаты анализа крови, мокроты и рентгеновского исследования.

Также по характеру воспалительного экссудата острый бронхит у взрослых и детей может быть:

• катаральным,
• гнойным,
• катарально-гнойным,
• атрофическим.

Это можно легко определить при исследовании мокроты – при гнойном бронхите в экссудате будет много лейкоцитов и макрофагов.

В зависимости от степени закупорки бронхов воспалительным содержимым выделяют две основные формы заболевания: острый необструктивный и обструктивный бронхит. У малышей первого года жизни он протекает в виде бронхиолита с поражением самых глубоких и мелких бронхов.

Острый необструктивный бронхит

Для острого необструктивного или простого бронхита не характерна выраженная закупорка мокротой бронхов. Как правило, при этом развивается катаральный воспалительный процесс в бронхах крупного или среднего калибра. Чаще всего причиной являются вирусы или неинфекционные агенты. По мере течения заболевания мокрота постепенно покидает бронхи с кашлем, однако ощущения нехватки воздуха у человека не возникает. Это самый благоприятный вариант течения острого бронхита у детей и взрослых.

Острый обструктивный бронхит

Острый обструктивный бронхит – это довольно серьезное заболевание, которое опасно в большей степени для детей дошкольного возраста. Воспалительный процесс бывает гнойным или катарально-гнойным и развивается он в бронхах среднего и мелкого калибра, стенка которых при этом еще и рефлекторно сокращается, вызывая спазм. Экссудат закупоривает их просвет, что значительно затрудняет дыхание больного. Развиваются признаки дыхательной недостаточности, приводящей к кислородному голоданию всех органов (особенно, головного мозга).

Обструктивный бронхит опасен в большей степени в детском возрасте, ведь дыхательные пути у малышей изначально очень узкие, а мышечная стенка бронхов склонна к спазму и для обструкции достаточно совсем незначительного количества мокроты.

Хронический бронхит

Хронический бронхит – это заболевание, при котором признаки воспалительного процесса в бронхах продолжаются на протяжении более чем 3 месяцев. Это может быть малопродуктивный кашель (чаще в утреннее время), одышка, которая усиливается при физической нагрузке и др. Воспаление в стенке бронхов не проходит, так как, чаще всего на них продолжает длительно действовать какой-либо провоцирующий фактор (сигаретный дым, газы, копоть, пары химических веществ на рабочем месте). Заболевание имеет периоды обострения (которое часто протекает аналогично острому бронхиту) и ремиссии, когда проявления недуга минимальны.

Учитывая основные причины болезни, чаще всего развивается хронический бронхит у взрослых. В детском возрасте он бывает реже, обычно это малыши с врожденным иммунодефицитом, тяжелыми хроническими болезнями, аномалией строения легких и бронхов, после лучевой или химиотерапии по поводу онкологических болезней.

Бронхит: симптомы болезни

Если у больного развился бронхит, симптомы болезни, как правило, достаточно специфичны и позволяют доктору (да и часто самому человеку) быстро заподозрить этот недуг. Однако признаки острой и хронической формы отличаются, также по-разному он протекает у детей и взрослых. Учитывая, что заболевание это достаточно серьезное, если человек заподозрил у себя бронхит, симптомы болезни должны стать важным сигналом для обязательного обращения к врачу, ведь иногда он вызывает осложнения (самым распространенным из них является пневмония).

Симптомы бронхита у взрослых

Симптомы бронхита острой и хронической формы у взрослых людей отличаются, поэтому есть смысл рассмотреть их отдельно друг от друга.

Симптомы острого бронхита

Острый бронхит является в большинстве случаев следствием острой респираторной вирусной инфекции. Начало заболевания обычно достаточно стремительное. Больной отмечает появление неприятного ощущения в груди, приступов сухого мучительного кашля, который усиливается в ночные часы и вызывает болезненность в области грудных мышц. Наряду с этим часто присутствует лихорадка и симптомы общей интоксикации (слабость, головная боль, ломота в мышцах, костях, суставах). Иногда эти симптомы бронхита сочетаются с другими проявлениями вирусной инфекции – насморк, боль в горле, слезотечение и др.

На 3-5 сутки болезни кашель становится продуктивным, то есть начинает выделяться мокрота. Этот симптом бронхита приносит больному некоторое облегчение, ведь после откашливания его самочувствие улучшается. Доктор может услышать в грудной клетке появление влажных хрипов, которые часто ощущает даже сам человек, либо они слышны на расстоянии. Кашель при бронхите является защитным механизмом, который способствует выведению воспалительного экссудата из бронхов и ускорению выздоровления. Обычно на 3-5 сутки также снижается или полностью проходит лихорадка и симптомы интоксикации, если этого не произошло, то велика вероятность присоединения вторичной бактериальной инфекции и развития осложнений.

Кашель при бронхите продолжается около 10-14 суток до тех пор, пока вся мокрота не покинет бронхиальное дерево. После этого еще около 1 недели продолжается восстановление клеток слизистой. Обычно острый неосложненный бронхит у изначально здорового человека протекает около 2-3 недель и заканчивается полным выздоровлением без последствий.

Острый обструктивный бронхит у взрослых людей развивается не так часто, как у детей и он не представляет такой серьезной опасности. Однако прогноз зависит главным образом от степени дыхательной недостаточности, а она, в свою очередь, от того, насколько сильно закупорены бронхи спазмом и воспалительным экссудатом. Обструктивный бронхит чаще развивается у взрослых людей, страдающих бронхиальной астмой, длительно курящих, пожилых, страдающих хроническими болезням легких или сердца. Для этой формы заболевания на первый план выходят такие симптомы, как одышка, вызванная дефицитом кислорода, мучительный, не приносящий облегчения, малопродуктивный кашель, хрипы в груди, который усиливаются на выдохе. Иногда они настолько сильны, что их может услышать не только врач при помощи стетоскопа, но и человек, который находится рядом с больным.

Если степень дыхательной недостаточности средняя или тяжелая, то пациент занимает вынужденное положение сидя, с опорой на предплечья, для дыхания он осознанно подключает вспомогательную мускулатуру грудной клетки, крылья носа расширяются. Если больной испытывает серьезную гипоксию можно увидеть цианоз носогубного треугольника, темный цвет ногтей на пальцах рук и ног, ему трудно говорить, после короткой ходьбы или другой физической нагрузки ему нужно время, чтобы отдышаться.

Спустя 5-7 дней, когда мокрота станет более жидкой и начнет с кашлем покидать бронхи, состояние больного улучшается: уменьшается одышка и хрипы, увеличивается переносимость физической нагрузки. Течение острого обструктивного бронхита у взрослых более длительное, чем простого и иногда полное выздоровление наступает через 3-4 недели.

Симптомы хронического бронхита

Диагноз «хронический бронхит» устанавливают при наличии определенных факторов риска и кашля на протяжении минимум трех месяцев. Многие курильщики воспринимают кашель как нечто само собой разумеющееся, однако именно он является главным признаком этого хронического заболевания. Чаще всего он появляется у них утром после первой выкуренной сигареты и несколько уменьшается в течение дня.

Хронический бронхит протекает в виде двух периодически сменяющих друг друга фаз: обострения и ремиссии. Обострение заболевания развивается под действием вирусных или бактериальных возбудителей. Однако в отличие от здоровых людей, которые заболевают острым бронхитом, в данном случае проявления длятся дольше, более выражены, нередко сопровождаются бактериальными осложнениями (в то время, как острый бронхит является в 85% случаев вирусным заболеванием). Обострения возникают также в сырую, прохладную погоду, при смене климата. Каждое последующее протекает тяжелее предыдущего, так как хронический бронхит без лечения постепенно прогрессирует и вызывает появление дыхательной недостаточности.

Во время ремиссии на ранних стадиях болезни такой человек может считать себя практически здоровым, ведь его беспокоит лишь эпизодический утренний кашель. По мере прогрессирования заболевания, либо при частых обострениях, к нему присоединяются также одышка при физической нагрузке (длительной ходьбе, подъеме по лестнице), потливость, утомляемость, кашель приобретает характер приступов, которые чаще всего возникают ночью. Больной постоянно чувствует себя нездоровым и, несмотря на это, обычно симптомы бронхита не останавливают многих хронических курильщиков, которые не видят трагедии в своем состоянии.

На поздних стадиях хронического бронхита грудная клетка человека приобретает бочкообразную форму, появляются влажные хрипы в груди, кашель становится постоянным с выделением гнойной мокроты, кожа приобретает землистый оттенок, характерен цианоз носогубного треугольника и пальцев рук и ног. Обычно со временем эта форма заболевания переходит в хроническую обструктивную болезнь легких, которая крайне трудно поддается лечению.

Бронхит у детей: симптомы болезни

Бронхит у детей, симптомы которого часто заставляют родителей обращаться за помощью к педиатру и даже вызывать скорую помощь, является одной из наиболее распространенных респираторных болезней. Из всех простудных заболеваний каждое десятое является острым бронхитом. Это заболевание возникает у детей любого возраста, но наиболее часто у дошкольников. Учитывая анатомические особенности детей младшего возраста (особенно, грудничков), этот недуг представляет для них иногда реальную опасность.

Бронхит у детей, симптомы которого иногда представляют угрозу для жизни, требует обязательно осмотра специалистом, а именно вызов врача-педиатра. Самолечение или слишком поверхностное отношение к этому заболеванию могут привести к печальным последствиям, особенно это касается детей первого года жизни.

Основные причины развития симптомов бронхита у детей:

• вирусы (РС-вирус, аденовирус, риновирус, вирус гриппа и парагриппа, энтеровирусы и др.),
• бактерии (пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка и др.),
• атипичные возбудители (микоплазма, хламидофила респираторные, легионелла),
• период течения одной из следующих болезней: корь, краснуха, коклюш,
• аэроаллергены (пыльца растений, домашняя пыль, плесневый грибок),
• грибы (кандида, аспергилла).

Предрасположенность к развитию бронхита есть у недоношенных и маловесных детей, находящихся на искусственном вскармливании, имеющих врожденные аномалии строения бронхов и легких, страдающих нарушением носового дыхания (вследствие сильного разрастания аденоидов, хронического синусита, ринита, искривления носовой перегородки), обладающих хроническими очагами инфекции в органах дыхательной системы.

Наиболее часто острый бронхит развивается у детей, посещающих дошкольные учреждения, в зимне-весенний период, проживающих в неблагополучных семьях, либо у тех, чьи родители не утруждают себя выходить покурить за стены квартиры и делают это дома.

Простой острый бронхит

При остром простом необструктивном бронхите у детей воспалительный процесс развивается в бронхах среднего или крупного калибра. Это самый благоприятный вариант течения данного заболевания у малышей, ведь он в подавляющем большинстве случаев заканчивается благополучно. Заболевание, как правило, начинается остро с появления сухого мучительного кашля, боли в груди (за счет постоянного напряжения грудных мышц), лихорадки, которая обычно не достигает очень больших цифр (38-39°С), симптомов общей интоксикации (ломота в суставах, мышцах, костях, слабость, озноб, головокружение). Иногда симптомы бронхита у детей могут сочетаться и с другими признаками вирусной инфекции (боль, першение в горле, насморк, чихание, выделения из глаз и др.).

Как правило, на 5-7 сутки болезни (на фоне специфического лечения, может быть и раньше) кашель становится влажным. Одновременно с этим проходит и лихорадка. При благоприятном течении болезни и отсутствии осложнений ребенок полностью поправляется через 2-3 недели.

Особенностью острого необструктивного бронхита является то, что воспалительный процесс развивается в крупных бронхах и не спускается в глубокие их отделы. В результате не возникает закупорки их из-за спазма стенки и скопившейся слизи. Для простого бронхита не характерна одышка и признаки дыхательной недостаточности, поэтому протекает он относительно благополучно. К сожалению, у малышей он встречается реже, в то время как наиболее часто у них возникают две другие крайне опасные формы заболевания: бронхиолит и обструктивный бронхит у детей.

Острый обструктивный бронхит у детей

Обструктивный бронхит у детей – довольно распространенное заболевание. До наступления 3 лет им хотя бы однократно переболевают 25% малышей, однако, как показывает практика, после первого эпизода нередко возникают и последующие. Несколько повторяющихся обструктивных бронхитов в течение одного года могут свидетельствовать о начале такого тяжелого заболевания, как бронхиальная астма, так как они имеют схожую природу. Помимо этого, частые эпизоды данного недуга (чаще 2-3 раз в год) значительно увеличивают риск развития хронического бронхита, бронхоэктатической болезни, эмфиземы легких.

Острый обструктивный бронхит у детей возникает тогда, когда воспалительный процесс поражает бронхи мелкого и среднего калибра. Некоторые виды вирусов (например, РС-вирусы) имеют тропность к слизистой именно этих видов бронхов. Они способствуют спазму мышечных клеток стенки, в результате чего слизь накапливается в их просвете и в самых глубоких отделах дыхательных путей. Нарушается процесс нормального газообмена, что способствует развитию дыхательной недостаточности. Опасность заболевания в детском возрасте заключается в изначальной анатомической узости бронхов, поэтому вероятность обструкции значительно возрастает.

В течении обструктивного бронхита у детей на первый план выходят следующие симптомы:

• появление свистящих хрипов (их нередко можно услышать даже без специальных медицинских приборов на расстоянии или почувствовать, приложив ладони к груди ребенка),
• одышка, которая усиливается при разговоре, играх, беге. Характерным является то, что ребенку труднее сделать выдох, чем вдох. Этот симптом говорит именно о бронхиальной обструкции. Если посчитать частоту дыхательных движений, она может достигать 50-60 в минуту,
• кашель бывает сухой, малопродуктивный и не приносит облегчения. В некоторых случаях он может вообще отсутствовать (особенно у маленьких и ослабленных детей),
• внимательные родители могут увидеть цианоз носогубного-треугольника и иногда ногтей на пальцах рук и ног, втяжение межреберных промежутков на выдохе и расширение крыльев носа,
• лихорадка обычно не бывает очень высокой, в большинстве случаев температура не превышает 38°С,
• иногда наряду с проявлениями самого обструктивного бронхита у детей возникают и другие симптомы вирусной инфекции: насморк, чихание, боль или першение в горле, выделения из глаз.

Как ни странно, но даже при выраженной одышке и сильных хрипах дети с обструктивным бронхитом достаточно длительное время могут вполне нормально себя чувствовать. Нередко они бегают, играют и разговаривают, останавливаясь для того, чтобы сделать несколько вдохов. Однако опасность этого заболевания заключается в том, что оно может привести к тяжелой дыхательной недостаточности, а та, в свою очередь, к серьезному кислородному голоданию. Если это наступает, то малыш занимает вынужденное положение сидя или стоя, опираясь на локти или предплечья. В положении лежа одышка усиливается, поэтому ребенку будет легче, если его посадят в мягкие подушки. Цианоз носогубного треугольника и ногтей в сочетании с бледностью кожи говорит о серьезной гипоксии и угрозе для больного. Если родители заметили, что он стал вял, сонлив, с трудом отвечает на вопросы, это означает, что состояние его крайне тяжелое и немедленно нужно вызывать скорую помощь.

Наиболее опасен обструктивный бронхит у детей первых 3 лет, и реальную угрозу он представляет для жизни грудных младенцев. От начала болезни до состояния выраженной обструкции у них может пройти всего несколько часов. Помимо опасности гипоксии, это заболевание может осложниться развитием бронхопневмонии.

При благоприятном течении заболевания, адекватном лечении (которое лучше проводить в стационаре, особенно, если речь идет о детях первых 3 лет жизни) обструкция бронхов проходит на 3-7 сутки. После этого у ребенка появляется влажный кашель с мокротой и состояние значительно облегчается. В большинстве случаев заболевание завершается на 10-14 сутки без каких-либо последствий, однако нередко эпизоды обструктивного бронхита повторяются во время каждого последующего простудного заболевания. Большая часть детей впоследствии «перерастает» это состояние, однако у каждого третьего малыша с рецидивирующими обструктивными бронхитами в детстве впоследствии развивается бронхиальная астма.

Бронхиолит

Самой опасной разновидностью воспалительного поражения бронхов у малышей является острый бронхиолит. Он развивается, как правило, у детей первых 3 лет жизни и особенно опасен для грудных младенцев, ведь для них он представляет серьезную угрозу для жизни. Смертность от этого заболевания на сегодняшний день составляет около 1% от всех заболевших, однако в большинстве случаев это дети в возрасте 5-7 месяцев, недоношенные или маловесные, находящиеся на искусственном вскармливании, имеющие врожденные пороки развития дыхательной системы или сердца. Из всех детей первого года жизни примерно 3% переносят бронхиолит.

Основной причиной этого заболевания являются РС-вирусы, которые обладают тропностью к ткани слизистой мельчайших бронхов. Помимо него бронхиолит могут вызывать цитомегаловирусы, вирус герпеса и ветряной оспы, хламидии и микоплазмы. При тяжелом течении заболевания развиваются бактериальные осложнения, которые возникают в результате активации условно-патогенной флоры (стрептококки, стафилококки). Это иногда приводит к развитию тяжелой пневмонии.

Развивается бронхиолит, как правило, стремительно. Вначале он проявляется симптомами интоксикации, невысокой лихорадкой и насморком. На 2-3 сутки малыш становится беспокойным, отказывается от пищи, не может сосать грудь. У него появляется одышка, множество свистящих хрипов, которые слышны на расстоянии. Дети младше 6 месяцев не всегда умеют кашлять, поэтому вся слизь и экссудат накапливается у них в глубоких отделах дыхательных путей. Частота дыхательных движений достигает 60-80, а пульс 160-180 в минуту. Визуально можно увидеть цианоз носогубного треугольника и пальчиков на фоне общей бледности кожи, либо посинения кожного покрова всего тела. Ребенок становится вял, сонлив, плохо реагирует на обращение к нему.

Это крайне опасное состояние требует немедленного вызова скорой помощи и лечения в условиях круглосуточного стационара. Без терапии малыш может погибнуть от дыхательной недостаточности и гипоксии, обезвоживания, пневмонии или других осложнений.

Опасность бронхита для маленьких детей

Наибольшую опасность для детей грудного возраста представляет острый бронхиолит. Несмотря на все современные достижения медицины смертность от этого заболевания на сегодняшний день составляет около 1%, и это несмотря на то, что каждый тридцатый малыш первого года жизни переносит его хотя бы однократно.

Дети 2-3 года жизни склонны к развитию обструктивного бронхита. При своевременном и правильном лечении обычно он заканчивается благополучно, однако частые рецидивирующие эпизоды являются фактором риска развития бронхиальной астмы в последующем.

Внимательные родители должны вовремя распознать первые симптомы этих двух заболеваний у своего ребенка и как можно быстрее вызвать врача-педиатра. Если ребенок становится вял, сонлив, не активен и одышка достигает 50-60 дыхательных движений в минуту, то в этом случае необходимо вызывать бригаду скорой помощи, так как ребенку угрожает серьезное кислородное голодание.

Кашель при бронхите: какова его роль

Кашель при бронхите является важнейшим защитным механизмом, ведь именно так слизистая бронхов пытается избавиться от слизи и воспалительного экссудата, который на ней накопился. Сложность в лечении малышей заключается в том, что сила их грудных мышц недостаточна для полноценного кашля, а дети первого полугодия вообще не умеют это делать. В результате вся мокрота скапливается в бронхах, что многократно усиливает обструкцию и воспалительный процесс.

В начале любого вида острого бронхита кашель сухой, малопродуктивный, приступообразный и приносит серьезные страдания больному, ведь в течение 2-3 первых ночей болезни он не может спокойно спать из-за него. К тому же приступы кашля вызывают появление болей в области мышц груди, саднение в горле. Однако на 3-5 сутки клетки слизистой начинают активно вырабатывать мокроту и характер кашля меняется на влажный. Теперь больной может откашляться и это приносит ему облегчение. На 10-14 сутки болезни кашель обычно полностью проходит.

Если с первых дней болезни пытаться полностью устранить кашель при бронхите, то вся слизь остается в дыхательных путях, что нисколько не ускорит выздоровление, а наоборот может привести к развитию пневмонии. Поэтому чрезмерный прием противокашлевых препаратов при этом заболевании крайне опасен, особенно у маленьких детей.

Диагностика бронхита

Бронхит – это заболевание, которое в любом возрасте требует обращения за помощью к доктору. Простой необструктивный бронхит, который не вызвал присоединение вторичной бактериальной флоры, проходит достаточно быстро и без каких-либо последствий для здоровья. Однако, к сожалению, никто не может предсказать, как поведет себя болезнь, тем более, если речь идет о маленьком ребенке. Поэтому, если у человека появился сухой надсадный кашель, боль в груди и лихорадка с симптомами интоксикации, то велика вероятность развития бронхита и первое, что нужно сделать больному, это записаться на прием к доктору.

Врач проводит общий осмотр пациента, беседует с ним, внимательно выслушивает историю его заболевания и отправляет на дополнительные методы диагностики. К ним относятся:

• Общий анализ крови.

Он показывает повышение уровня лейкоцитов и СОЭ. При вирусной природе заболевания повышается количество лимфоцитов, а при бактериальной или смешанной – нейтрофилов.

• Общий анализ мокроты.

Его проводят для того, чтобы выявить характер мокроты (слизистая или гнойная), определить возбудителя (если речь идет о бактериальном агенте) и провести анализ на чувствительность к антибиотикам.

• Рентгеновское исследование.

При простом необструктивном бронхите оно, как правило, ничего не дает. Однако врачу важно вовремя выявить развитие такого серьезного осложнения, как пневмония. При обструктивном бронхите иногда (особенно у детей) в заключении может быть указано наличие бронхопневмонии, так как эти состояния очень близки.

• Спирография.

Это исследование отражает степень бронхиальной обструкции, позволяет выявить дыхательную недостаточность. Однако у детей до 6 лет оно не проводится, так как дети дошкольного возраста не могут правильно выполнить все необходимые требования.

• Бронхоскопия.

Это очень болезненный и серьезный метод обследования, который проводят в основном при рецидивирующих бронхитах с подозрением на наличие анатомических аномалий, инородного тела, опухоли. Иногда они маскируются под острый или хронический бронхит.

• Компьютерная томография органов грудной клетки.

Этот метод диагностики также не является рутинным, то есть для него нужны серьезные показания. Это может быть подозрение на наличие инородного тела, опухоли, анатомических особенностей, воспаления легких и других неясных состояний.

В зависимости от наличия показаний доктор может отправить пациента на другие виды исследований.

Лечение бронхита

После того, как врач подтвердит, что причиной ухудшения состояния действительно является бронхит, он обязательно назначит определенное лечение. Оно отличается в зависимости от формы болезни: острый и хронический бронхит лечат по-разному. Также различна и лечебная тактика для детей и взрослых. Однако самым важным и принципиальным моментом в лечении бронхита является выяснение вероятной причины заболевания: вирусы, бактерии, грибы, неинфекционные факторы, ведь именно этот параметр определяет главный курс терапии.

Лечение бронхита у взрослых

Лечение бронхита у взрослых необходимо начинать с обязательного визита к доктору. Он назначит необходимое дообследование и определит вероятную причину болезни и ее форму.

Как лечить острый бронхит

Ответ на вопрос как лечить бронхит, который не сопровождается бронхообструкцией, достаточно прост. Учитывая, что в 85% случаев причина его – это вирусы, то терапия является симптоматической. Соответствующие противовирусные препараты можно применять лишь при доказанной причастности вируса гриппа, герпеса или цитомегаловируса, однако в реальной клинической практике верификация возбудителя практически никогда не проводится. Лечение бронхита у взрослых, вызванного бактериями (это имеет место в 10% случаев), проводится антибиотиками, к которыми чувствителен возбудитель.

Помимо этиотропной терапии лечение бронхита проводится и симптоматическими препаратами:

• жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) при высокой лихорадке,
• муколитики (амброксол, ацетилцистеин) при наличии вязкой трудноотделяемой мокроты,
• противокашлевые (бутамират, кодеин) при сухом надсадном кашле,
• бронхолитики (Беродуал, Беротек, Атровент) через небулайзер для расширения бронхов при бронхообструктивных формах,
• солевые растворы для ингаляций и закапывания в полость носа.

Помимо лекарственной терапии применяют различные методы физиотерапии, массаж, гимнастику.

Лечение хронического бронхита

Лечение хронического бронхита – более трудная задача, нежели острого. Самым главным звеном в нем является устранение причины, поддерживающей длительный воспалительный процесс в бронхах. Поэтому главным в лечении хронического бронхита становится полное исключение курения, профессиональных вредностей, устранение инфекционного возбудителя (чаще им являются бактерии, реже – грибы), повышение иммунитета. Иногда под маской этого заболевания скрывается совершенно другое, имеющее схожую симптоматику: новообразование или инородное тело в дыхательных путях, анатомические отклонения, бронхиальная астма и даже тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

Лечение хронического бронхита включает следующие пункты:

• этиотропное лечение (применение антибиотиков, противогрибковых препаратов),
• муколитики для разжижения мокроты и ускорения ее выведения,
• противокашлевые средства при сухом надсадной кашле,
• бронхолитики или кортикостероиды для ингаляционного введения и др.

Однако без устранения курения и профессиональных вредностей лечение хронического бронхита не будет эффективным.

Лечение бронхита у детей

Лечение бронхита у детей – очень сложная задача, особенно, если речь идет о малышах первых 3 лет жизни. Терапия обструктивной формы или бронхиолита у таких пациентов проводится обычно в стационаре и представляет собой комплекс из лекарственных препаратов и немедикаментозных методов (физиолечение, массаж, гимнастика). Для них применяют все те же группы препаратов, что и у взрослых, однако дозировка должна быть с учетом возраста и веса малыша. В тяжелых случаях подключают кислородотерапию и бронхолитики в виде капельниц (эуфиллин).

Когда применяют антибиотики при бронхите

Применять антибиотики при бронхите или нет – один из самых принципиальных вопросов в терапии этого заболевания. Для того, чтобы назначить эти препараты нужны определенные показания, ведь доказано, что при вирусной инфекции они не только не эффективны, но и вредны. Причина в том, что несвоевременный и неправильный курс антибиотиков при бронхите может привести к тому, что условно-патогенные микроорганизмы, которые постоянно присутствуют в дыхательных путях, но далеко не всегда вызывают бактериальные осложнения, станут к ним нечувствительными. Если же эта флора активизируется, что лечить такой бронхит будет крайне сложно, врачу придется выбирать антибиотики из группы резерва.

Острый бронхит в 85% случаев вызывается вирусами и в 10% бактериями, на все остальные виды приходится оставшиеся 5%. Антибиотики при бронхите назначают в том случае, когда врач будет точно уверен в том, что у больного имеет место бактериальная форма болезни. Для того, чтобы убедиться в этом, есть следующие основные признаки.

• Если температура тела не стала снижаться на 3-5 сутки болезни.
• Если у больного после короткого периода улучшения вновь наступило ухудшение.
• Если у больного мокрота приобрела гнойный характер (стала белого или зеленого цвета).
• Если в общем анализе крови повышен уровень нейтрофилов.
• Если у больного есть сопутствующая хроническая обструктивная болезнь легких, то вероятность бактериального бронхита выше.

Больных обычно очень интересует, как лечить бронхит, вызванный бактериями. Единственное правильное решение – это назначение антибиотиков. Однако далеко не все из них подходят. Существуют определенные группы препаратов, которые применяют именно для лечения бактериальных воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей.

Основные антибиотики при бронхите, вызванном бактериями:

• препараты пенициллинового ряда (пенициллин) и аминопенициллины (ампициллин внутримышечно и амоксициллин в таблетках),
• цефалоспорины 2 поколения (Зинацеф, Кетацеф),
• макролиды (азитромицин, джозамицин, кларитромицин),
• респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин),
• защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота).

В любом случае лечение бронхита антибиотиками проводится в индивидуальном порядке с учетом всех возможных противопоказаний. Хорошей помощью доктору служит посев мокроты и определение чувствительности микроорганизмов к различным антибактериальным препаратам.

Эффективны ли ингаляции при бронхите

Ингаляции при бронхите являются одним из наиболее эффективных методов терапии, ведь они позволяют доставить лекарство прямо к очагу воспаления. Их применяют как для лечения бронхита у детей, так и у взрослых. Проводят их с помощью специального прибора – небулайзера, который можно приобрести практически в любой аптеке. Их выпускают двух основных видов, каждый из которых имеет ряд преимуществ и недостатков.

Компрессорный небулайзер отличается хорошей доступностью, низкой стоимостью и при помощи него можно применять все лекарства, которые выпускают в виде растворов для ингаляций. Ультразвуковой небулайзер стоит на порядок дороже, однако плюсом его является отсутствие шума и потребности проводить ингаляцию при бронхите в положении сидя. Поэтому его можно применять даже у спящих детей, которые обычно активно сопротивляются этой процедуре.

В емкость для жидкости в небулайзере можно помещать далеко не все существующие растворы, а только те, что специально выпускают для ингаляционного лечения и на упаковке с лекарством есть соответствующая надпись – «раствор для ингаляции». Категорически нельзя наливать туда сосудосуживающие капли в нос (Називин, Ксилен и др.), димедрол, анальгин, преднизолон для инъекций, отвары трав, гомеопатические средства.

Список основных препаратов, которые применяют для проведения ингаляции при бронхите.

• Бронхолитики (Беродуал, Беротек, Атровент).

Они расширяют просвет бронхов и способствуют облегчению дыхания и ускорению выведения мокроты. Особенно они эффективны при лечении бронхита у детей, который сопровождается выраженной бронхообструкцией (обструктивный бронхит, бронхиолит).

• Муколитики (Лазолван, Ацетилцистеин).

Они способствуют снижению вязкости мокроты, ускоряют ее выведение. Их можно применять у взрослых, однако в отношении детей следует быть крайне осторожными. Увеличение выработки мокроты у малышей первых 3 лет жизни при обструктивном бронхите или бронхиолите может привести к ухудшению дыхательной недостаточности, ведь избыток слизи не сможет проходить через суженные бронхи.

• Ингаляционные кортикостероиды (Пульмикорт).

Для рутинного лечения бронхита их не применяют, однако они могут быть эффективными для купирования выраженного бронхоспазма при обструктивном бронхите или бронхиолите у детей.

• Солевые растворы (физиологический раствор, минеральная вода).

Они уменьшают отечность слизистой, снижают вязкость мокроты, несколько облегчают дыхание. Применять можно для лечения бронхита у взрослых и детей, противопоказаний для этого нет.

Ингаляции при бронхите являются отличным способом местного лечения. Для проведения их лучше всего использовать тот прибор, что был создан специально для данной процедуры. Не стоит увлекаться горячими паровыми ингаляциями (например, дышать отваром трав над кастрюлей), ведь это способствует усилению отечности слизистой, а у маленьких детей это может привести к усилению бронхообструкции.

Бронхит: народное лечение

Если у человека начался бронхит, народное лечение может быть использовано в качестве одного из вспомогательных или дополнительных методов. Однако не стоит увлекаться этим, ведь часто сам больной не может адекватно оценить свое состояние и определить точный диагноз. В любом случае первым пунктом действий должна быть консультация у специалиста, на которой можно поинтересоваться, допустимо ли использовать при бронхите народное лечение.

Существует множество различных советов альтернативной медицины, которые применяют еще с древних времен для помощи при данном заболевании. Эффективность их вызывает сомнения у специалистов, ведь она не подтверждена никакими специальными методами исследования. Если у больного бронхит, народное лечение представлено следующими способами:

• применение различных трав (грудной сбор, термопсис, шалфей),
• медолечение,
• применение глицерина внутрь,
• различные виды дыхательных упражнений (гимнастика Стрельниковой),
• применение лукового отвара,
• сокотерапия (сок капусты, свеклы, моркови и др.) и т. д.

Однако народное лечение бронхита должно сопутствовать выполнению всех стандартных врачебных рекомендаций. У детей дошкольного возраста их лучше не применять вообще ввиду опасности бронхита в этой особо уязвимой группе больных и высоком риске осложнений.

Когда допустимо лечить бронхит в домашних условиях

У детей и взрослых острый простой необструктивный бронхит в домашних условиях лечить вполне возможно, однако вызов врача на дом или посещение поликлиники обязательно. При отсутствии правильного лечения это заболевание может способствовать развитию пневмонии и только доктор сможет вовремя распознать ее и отправить пациента на рентгеновское исследование.

Если дома есть небулайзер и лечение не предполагает инъекций (например, антибактериальных препаратов), то бронхит в домашних условиях лечат обычно в течение 10-14 суток. Учитывая, что иногда возникает необходимость в проведении физиопроцедур, лечебного массажа, то доктор может пригласить больного в поликлинику для осуществления этих процедур в отделении физиотерапии.

Однако у детей дошкольного возраста лечить бронхит в домашних условиях достаточно опасно, ведь угрожающая жизни бронхообструкция может развиться у них за считанные часы. В таком случае это состояние может потребовать экстренной госпитализации. Поэтому во время осмотра педиатром нужно решить с ним вопрос, можно ли лечить данный бронхит в домашних условиях, либо лучше выбрать стационарное лечение.

Показания для госпитализации при бронхите

Если для взрослых бронхит практически никогда не представляет собой серьезной опасности, то для малышей это очень тяжелое заболевание. Особенно речь касается острого обструктивного бронхита или бронхолита у детей первых 3 лет жизни. Поэтому любой кашель в сочетании с одышкой и хрипами у малыша требует обязательной госпитализации в стационар. В отношении ребенка в возрасте 3-7 лет вопрос решается индивидуально: если его состояние удовлетворительное, одышка либо отсутствует, либо не мешает ему бегать, играть и разговаривать, нет признаков дыхательной недостаточности, то лечение может проходить в домашних условиях. Однако в любой момент родители должны быть готовы к тому, что возможно придется ехать в больницу.

У детей старше 7 лет бронхит чаще всего протекает по типу необструктивного и вполне может лечиться на дому, как и у взрослых. В редких случаях госпитализация может потребоваться людям из групп риска:

• пожилые люди,
• беременные женщины,
• лица, страдающие хроническими заболеваниями,
• люди с иммунодефицитом (ВИЧ, лекарственная иммуносупрессия, состояние после лучевой или химиотерапии).

Хронический бронхит обычно можно лечить в домашних условиях, лишь при подозрении на осложнения может потребоваться госпитализация.

Профилактика бронхита

Профилактика бронхита является аналогичной той, что применяют для предупреждения любых респираторных инфекционных заболеваний. Основные правила ее заключаются в следующем:

• Активный образ жизни, регулярные занятия спортом на свежем воздухе.

Можно перечислить большой список известных лыжников, хоккеистов, конькобежцев и биатлонистов, которых родители отвели в соответствующие секции по причине частых респираторных болезней в детстве. Одним из них ставили диагноз «бронхиальная астма», другим «хронический бронхит». И лишь регулярные тренировки на холодном воздухе не только сделали их здоровыми и сильными, но и позволили добиться больших высот в спорте.

• Закаливание, прием контрастного душа.
• Устранение курения (в том числе и пассивного) и профессиональных вредностей.
• Полноценное питание, курсовой прием поливитаминов.

Источник: https://MedAboutMe.ru/zdorove/spravochnik/slovar-medicinskih-terminov/bronkhit/

Хронический бронхит

Что такое Хронический бронхит

Хронический бронхит представляет собой диффузное, обыч­но прогрессирующее, поражение бронхиального дерева, обус­ловленное длительным раздражением воздухоносных путей раз­личными вредными агентами, характеризующееся перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки, развитием воспали­тельного процесса и склеротическими изменениями в более глу­боких слоях бронхиальных стенок, сопровождающееся пшерсек- рецией слизи, нарушением очистительной функции бронхов, что проявляется постоянным или периодически возникающим каш­лем с отделением мокроты, а при поражении мелких бронхов - одышкой, не связанными с другими бронхолегочнымн процесса­ми или поражением других органов и систем. Следует разли­чать первичный бронхит как самостоятельную нозологическую форму и вторичный бронхит - как следствие других заболева­ний (туберкулез, бронхоэктазы, уремия и т. п.).

По данным А. Н. Кокосова и 3. В. Булатовой, больные хро­ническим бронхитом составляют 25 % всех лечившихся в отделении терапии неспецифических заболеваний легких, уступая лишь больным бронхиальной астмой. По материалам ВНИИП (В. И. Тышсцкий), хронический бронхит составляет 49,2 % больных, получивших первичную инвалидность от заболеваний легких, причем у 27,3 % больных уже при первом освидетельст­вовании устанавливается инвалидность второй группы,

Что провоцирует / Причины Хронического бронхита:

В возникновении хронического бронхита весьма существен­ную роль играют полютанты, т. е. содержащиеся во вдыхаемом воздухе примеси различной природы и химического строения, оказывающие вредное раздражающее (механическое и химиче­ское) действие на слизистую оболочку бронхов. На первое ме­сто по значению следует поставить ингаляцию табачного дыма при курении или вдыхание дыма других курильщиков, так на­зываемое пассивное курение [Гавалов С. М. - В кн: Эпидем. НЗЛ и орг. пульм. помощи в СССР, 1980]. Доказано, что ча­стота хронического бронхита у курящих в 2-5 раз выше, чем у некурящих [Higgins J., 1974, и др.].Наиболее вредно куре­ние сигарет, причем имеет значение количество выкуривае­мого в день табака, а также глубина вдыхания табачного ды­ма. Воздействие табачного дыма на бронхи и легкие столь ве­лико, что у курильщиков оно практически перекрывает значение других вредных факторов. Табачный дым снижает естественную резистентность слизистой оболочки бронхов к факторам загряз­нения окружающей среды, служит им своего рода протравой. Специальные исследования на молодых врачах показали, что через 6 нед. после прекращения курения показатели функции внешнего дыхания значительно улучшаются [Grofton J., Doug­las А., 1974, и др.]. Если принять стандартизованные показате­ли смертности мужчин, не имевших бронхолегочных заболева­ний, за 1, то смертность больных хроническим бронхитом будет равна 1,5, а больных-курильщиков - еще в 2-3 раза выше в зависимости от продолжительности и интенсивности курения.

Полютанты промышленно-производственного характера сре­ди этиологических факторов хронического бронхита можно по­ставить на второе место по значению после табачного дыма. Они многообразны: окислы серы, продукты неполного сгорания каменного угля, нефти, природного газа, озон и др. Все они в разной мере оказывают раздражающее или повреждающее дей­ствие на слизистую оболочку бронхов. Например, двуокись се­ры, соединяясь с каплями влаги, превращается в сернистую и серную кислоты, оказывающие прижигающее действие. Заслу­живают внимание данные J. Grofton и A. Douglas (1974), со­ответственно которым в Англии и Уэльсе отмечена самая высо­кая смертность от хронического бронхита. В Австралии и Но­вой Зеландии, где этнический состав населения аналогичен та­ковому в Великобритании и курение табака распространено в такой же степени, но воздух чище, смертность от хронического бронхита ниже, а возрастное повышение смертности отмечает­ся почти на 10 лет позже.

В эксперименте при воздействии окислов серы и озона в кон­центрациях, которые встречаются в окружающей среде, уста­новлено снижение защитных свойств легких, деятельности аль­веолярных макрофагов, функции реснитчатого эпителия. Об­суждение вопроса о неспецифических заболеваниях легких на промышленных предприятиях в 1978 г. па специальном симпо­зиуме ВНИИ пульмонологии МЗ СССР показало, что условия работы, связанные с воздействием различного рода пыли и ды­ма, несомненно, являются факторами, способствующими возник­новению заболевания [см. кн. «НЗЛ на промышленных пред­приятиях», 1978].

Этиологическая роль климатопогодных факторов («просту­ды») при хроническом бронхите как будто подтверждается се­зонными колебаниями смертности от этого заболевания. Наибо­лее высокие ее показатели отмечаются ранней весной и поздней осенью. Однако целенаправленные исследования однородного контингента населения в различных климатических зонах СССР (Молдавская ССР, Кабардино-Балкарская АССР, Алтай­ский край РСФСР) показали, что как в теплом, так и в срав­нительно холодном климате хронический бронхит встречается почти с одинаковой частотой [Дубилей В. В. и др., 1973]. В исключительных случаях при неблагоприятных климатопо­годных условиях внезапное повышение концентрации вредных веществ в воздухе может привести к тяжелым последствиям. Примером этого служит токсический туман (смог) в Лондоне в декабре 1952 г., явившийся причиной гибели нескольких ты­сяч больных хроническим бронхитом.

Инфекции принадлежит существенная роль в развитии хро­нического бронхита, формировании и прогрессировании измене­ний бронхов. Спорным остается вопрос о значении инфекции как непосредственной и основной причины заболевания. Неко­торые авторы полагают, что хронический бронхит может быть результатом острого воспаления бронхов, чаще вирусной, реже бактериальной природы [Дубилей В. В. и др., 1973, и др.]. Бо­лее распространенным является мнение, что инфекция разви­вается вторично в результате нарушения защитных механизмов бронхиального дерева. В последние годы накопились данные о значении инфекции в возникновении бронхита у детей (см. стр. 120). Очевидно, однозначный ответ па рассматриваемый вопрос не отражает всей сложности взаимодействия различных факторов, приводящих в конечном итоге к развитию хрониче­ского воспалительного процесса в бронхах.

Этиологические факторы при хроническом бронхите различ­ны в зависимости от того, идет ли речь о первоначальном возникновении или последующем обострении заболевания.

Решающее значение в обострении хронического бронхита большинство зарубежных и отечественных авторов придают ин­фекционным факторам. Обострение может быть вызвано вирус­ной инфекцией (риновирусы, вирусы гриппа, парагриппа, респи-раторно-синцитиальиые вирусы) и микоплазмой пневмонии. Ви­русы, оказывая цитотоксическое действие на реснитчатые клет­ки и вызывая нарушения целости бронхиального эпителия, спо­собствуют внедрению бактерий в слизистую оболочку бронхов.

По данным Л. А, Вишняковой, А. Н. Подгорбунской и В. И. Колосова, М. Е. Фаустовой [см. кн. «Этиол. и патог. ин-фекц. процесса при остр, и хрон. воспалит, забол. лег.», 1982], во время обострения хронического бронхита чаще всего высева­лись пневмококки (от 67 до 79 %) и гемофильная палочка (от 20 до 65%). В начале обострения, еще до применения анти­бактериальных средств, преобладание этих микроорганизмов было особенно выражено, но позднее на первый план выдви­гаются различные условно-патогенные возбудители. Хотя Str. pneumoniae и Н. influenzae нередко выделяются и в период ре­миссии, каждое обострение хронического бронхита, судя по ма­териалам ряда авторов, является, как правило,, следствием экзогенной инфекции и вызывается новыми серотипами указан­ных бактерий.

В настоящее время основными факторами риска развития хронического бронхита считаются: 1) курение табака (актив­ное и пассивное); 2) загрязнение атмосферы летучими полютан-тами, газами, дымами и пр.; 3) патология носоглртки и нару­шение дыхания через нос и очищения вдыхаемого воздуха; 4) повторные ОРЗ, острые бронхиты и бронхопневмонии; 5) со­четание вышеуказанных факторов.

Патогенез (что происходит?) во время Хронического бронхита:

В патогенезе хронического бронхита важная роль принадле­жит нарушению секреторной, очистительной и защитной функ­ций бронхов. У здорового человека непрерывно происходит кли­ренс бронхов, которые очищаются от микроорганизмов, ино­родных частиц и клеточного детрита путем переноса их реснич­ками мерцательного эпителия вместе с более вязким поверхно­стным слоем слизи из периферических отделов бронхиального дерева по направлению к трахее и гортани. В норме этот поверхностный слой слизи, соприкасающийся с внешней средой, обновляется каждые 2 ч.

Эффективность механического очищения бронхов зависит от двухосновных факторов: координированной деятельности реснитчатого эпителия и реологических свойств (соотношения вязкости и эластичности) бронхиального секрета. Этот вопрос обсуждался на двух симпозиумах, состоявшихся во ВНИИМ МЗ СССР [см. кн. Клинико-функцион. характ. хр. бр. и бр. аст., 1980; Содержимое бронхов при хр. бр., 1981J. В результате гиперфункции секреторных элементов у больных хроническим бронхитом не только увеличивается количество сли­зи (гинеркриния), но также возрастает и вязкость секрета, из­меняется его состав (дискрииия). В эксперименте с примене­нием культуры ткани было установлено, что секреторная актив­ность гипертрофированных бронхиальных желез при хрониче­ском бронхите легче стимулируется и труднее тормозится, чем в норме. Наблюдением за движением слизи с помощью рентге-ноконтрастиых тефлоиовых дисков, введенных в бронхи при бронхофиброскопии, установлено, что слизь передвигается срав­нительно быстрее у молодых субъектов и у некурящих. У 62 % молодых курильщиков транспорт слизи значительно замедлен, У 44 % бывших курильщиков — резко замедлен, у остальных (молодых курильщиков и бывших курильщиков) он соответст­вовал уровню пожилых некурящих.

Прямые исследования с использованием радиоизотонпых ме­тодик показали, что нарушение мукоцилиарного транспорта и замедление очищения бронхов от ингалируемых инородных ча­стиц отмечаются у большинства больных хроническим бронхи­том, особенно при наличии обструктивных нарушений. Элект­ронно-микроскопическое изучение реснитчатого эпителия носа и бронхов обнаружило структурные изменения ресничек, кото­рые могут служить морфологической основой функциональных нарушений. Сочетание избыточной продукции слизи с нару­шением мукоцилиарного транспорта приводит к развитию так называемой мукоцилиарной недостаточности, скоплению секрета в бронхиальном дереве. Избыток сскретиру-емой слизи может реабсорбироваться реснитчатыми клетками, ; что несвойственно им в норме и ведет к нарушению их основ­ной функции. При электронной микроскопии в реснитчатых клетках больных хроническим бронхитом наблюдается увеличение лизосом и апикальных вакуолей. Слизь, накапливающаяся в просветах бронхов, удаляется с помощью кашля, являющегося важным, но не всегда эффективным компенсаторным механиз­мом. Если скорость удаления секрета отстает от скорости раз­множения ингалируемых микроорганизмов, последние фиксиру­ются на поверхности слизистой оболочки, т. е. создаются усло­вия для развития инфекции.

Сопротивляемость организма бронхогенной инфекции за­висит от взаимодействия различных факторов, определяющих защитную функцию бронхов. Воспалительные заболе­вания верхних дыхательных путей приводят к нару­шению нормальных процессов согревания, увлажнения и очи­щения вдыхаемого воздуха и тем самым усиливают действие на бронхиальное дерево раздражающих факторов окружающей среды. Кроме того, очаги инфекции в верхних дыхательных пу­тях являются источником рефлекторного влияния на мускула­туру бронхов, значительно нарушая их функцию. Воспалитель­ный процесс при обострении ринита, синуита, тонзиллита может нисходящим путем распространяться в трахею и бронхи. Забо­левания ЛОР-органов являются важным фактором в возникно­вении рецидивирующих воспалительных процессов бронхов и легких у детей [Домбровская Ю. Ф., 1978, и др.]. Их роль в возникновении хронического бронхита у взрослых, особенно лиц пожилого возраста, по-видимому, значительно меньше [Hig-gins J., 1974]. В то же время возникновение хронического брон­хита наблюдается далеко не у всех лиц, подверженных воздей­ствию одинаковых факторов окружающей среды. Выраженные симптомы поражения дыхательных путей могут отсутствовать даже у курящих длительное время более 40 сигарет в день. Причины, способствующие развитию хронического бронхита в результате врожденных особенностей реактивности организма и снижения способности бронхиального дерева противостоять вредным воздействиям, относятся к наименее изученным.

У женщин хронический бронхит возникает значительно ре­же и имеет тенденцию к более легкому течению. В связи с этим высказывается предположение о значении гормонального фона. Однако среди курящих частота хронического бронхита у лиц обоего пола почти одинакова [Higgins J., 1974, и др.].

Вероятно, имеется наследственная предрасполо­женность к хроническим неспецифическим заболеваниям ор­ганов дыхания (о значении муковисцидоза и ai-антитрипснно-вой недостаточности см. гл. 3). Родственники больных хрониче­ским бронхитом страдают заболеваниями органов дыхания в 3 раза чаще, чем родственники здоровых лиц. Однако при на­блюдении за гомозиготными парами, подверженными воздей­ствию различных факторов окружающей среды, установлено, что курение табака в большей степени способствует развитию хронического бронхита, чем наследственное предрасположение.

Важное место в защитных механизмах, особенно на уровне периферических отделов бронхиального дерева и альвеол, при­надлежит альвеолярным макрофагам. Эти клетки фа­гоцитируют поступающие с вдыхаемым воздухом вредные при­меси и микроорганизмы и тем самым предохраняют эпителий бронхов и альвеол от их вредного воздействия. Альвеолярные макрофаги поглощают и катаболизируют инородные белки и антигены микробного происхождения, предотвращая выражен­ную антигенную стимулядию. Кроме того, взаимодействуя с лейкоцитами и другими клеточными элементами, они принимают участие в реакциях клеточного и гуморального иммуни­тета, обладают способностью секретировать лизосомальные фер­менты, интерферон, некоторые компоненты комплемента, цикли­ческие нуклеотиды, простаглацдииы, ряд веществ, влияющих на регуляцию многоферментных каскадов, лежащих в основе вос­производства и активации таких клеток, как лимфоциты, фиб-робласты и др. Под влиянием курения, полютаитов, вирусной инфекции наступает снижение функциональной активности и за­щитной роли альвеолярных макрофагов. На основании экспери­ментального и клинического изучения функциональных свойств альвеолярных макрофагов сформулирована концепция об их ведущей роли в разрушении эластической ткани терминальных и респираторных бронхиол с формированием центролобулярной эмфиземы, часто сопутствующей хроническому бронхиту. В ре­зультате интенсивного воздействия оксидантов, в частности со­держащихся в сигаретном дыме, происходит активация макро­фагов с выделением протеолитических ферментов, в том числе эластазы, и хемотаксического фактора, вызывающего миграцию нейтрофилов, которые также секретируют эластазу. Оксиданты обладают способностью инактивировать cti-антитрипсин и инги­битор эластазы. В результате создаются условия для разруше­ния эластической ткани легких. Повреждающее действие эла­стазы проявляется прежде всего в местах скопления альвеоляр­ных макрофагов и нейтрофилов -в терминальных и респира­торных бронхиолах. Полагают, что причиной задержки альвео­лярных макрофагов в бронхиолах является нарушение механиз­ма очищения бронхов. Реализации указанного механизма спо­собствует агантитрипсиновая недостаточность.

Одним из неблагоприятных последствий хронического брон­хита, определяющим в конечном итоге прогноз заболевания, яв­ляется развитие обструктивных нарушений. Патогенетические механизмы обструктивных нарушений не вполне ясны. К суже­нию просвета бронхов приводят утолщение слизистой и под-слизистой оболочек за счет гиперплазии эпителия и слизистых желез, отека и воспалительной инфильтрации; 2) фиброзные изменения стенок, нередко сопровождающиеся не только сте-нозированием, но и полной облитерацией мельчайших бронхов и бронхиол; 3) закупорка бронхов вязким секретом; 4) бронхо-спазм; 5) экспираторный коллапс стенок (трахеобронхиальная дискинезия). Большинство указанных компонентов обструкции являются частично обратимыми и могут регрессировать по мере ликвидации обострения воспалительного процесса в бронхах. В зарубежной литературе получило распространение подразде­ление обструктивных нарушений на бронхитический и эмфизе- о матозный типы. К бронхитическому типу, по-видимому, отно­сятся первые четыре компонента обструкции. По данным ВНИИП МЗ СССР (А. Г. Бобков), органическое сужение про­света бронхов у лиц, погибших от хронического бронхита, наб­людается весьма редко. Эмфизематозный тип проявляется спа­дением стенок мелких бронхов на выдохе вследствие разруше­ния поддерживающих их эластических элементов. Как показали посмертные функциональные исследования легких, в основе об­структивных нарушений, как правило, лежит повышение сопро­тивления мелких бронхов диаметром 2 мм и менее при незначи­тельном изменении сопротивления на уровне более крупных бронхов.

При рассмотрении влияния обструктивных изменений в бронхах на функцию легких необходимо учитывать соотношение сопротивления току воздуха на различных уровнях бронхиаль­ного дерева. Как известно, сопротивление крупных и средних воздухоносных путей составляет 0,9, а мелких бронхов - лишь 0,1 общего бронхиального сопротивления. Если допустить, что половина всех мелких бронхов будет полностью закупорена, их сопротивление возрастает вдвое и составит 0,2, то общее брон­хиальное сопротивление станет 1,1, т. е. увеличится только на 10 %. Таким образом, общее бронхиальное сопротивление - не­достаточно чувствительный показатель для оценки обструкции мелких бронхов и относительно мало изменяется даже при рез­кой степени обструктивных нарушений. По этой причине пери­ферические воздухоносные пути называют «немой зоной», а их поражение многие годы протекает скрытно [Шик Л. А., Ка-наев Н. Н„ 1980].

Общая и функциональная остаточная емкость легких, а так­же объемная скорость выдоха при слабо выраженных обструк­тивных изменениях в ранних стадиях хронического бронхита остаются в пределах нормы. При распространенной обструкции₀ мелких воздушных путей уменьшается объемная скорость дви­жения воздуха в легких как во время выдоха, так и во время вдоха, увеличивается функциональная и остаточная емкость [Macklem М., 1973, Metthy J., 1973, цит. по Шик Л. Л, Ка-наев Н. Н., 1980]. Увеличение сопротивления в мелких бронхах на различных участках бронхиального дерева приводит к не­равномерной и асинхронной вентиляции, образованию гипер-и гиповентилируемых участков легких. Между группами аль­веол с быстрым или замедленным изменением объема и давле­ния возникает разница во внутриальвеолярном давлении, приводящая к току воздуха по коллатералям. Коллатеральная вентиляция - компенсаторный, но недостаточно совершенный механизм, направленный на уменьшение отрицательного эффек­та обструкции воздушных путей. Воздух, поступающий по кол­латеральным ходам из соседних альвеол, имеет пониженное содержание кислорода и повышенный уровень углекислоты, что ухудшает условия газообмена. Кровь, оттекающая из альвеол, находящихся в состоянии гиповентиляции в связи с обструктив-ными изменениями бронхов, имеет пониженное напряжение кислорода. Уменьшается вентиляционно-перфузионное отноше­ние.

Общие (генерализованные) нарушения вентиляции и газо­обмена возникают, когда вследствие обструктивного процесса в мелких бронхах значительная часть легких вентилируется через коллатеральные каналы.

При сопутствующей эмфиземе в результате снижения упруго-эластических свойств повышается растяжимость и умень­шается эластичность легких во время выдоха. Снижение эла­стической тяги стенок мелких бронхов приводит к сужению их просвета во время выдоха, более раннему их закрытию и воз­растанию объема закрытия. Обструктивные нарушения в брон­хиальном дереве приводят к гиповентиляции соответствующих участков легкого. В ответ на альвеолярную гипоксию возни­кают сокращение гладкомышечных волокон артериол, уменьше-. ние их просвета, повышение артериального сопротивления и снижение кровотока в гиповентилируемых зонах (рефлекс Эйлера-Лилиестранда - U. Eiler - W. Lilyestrand).

На ранних стадиях хронического бронхита, соответственно небольшому объему зон гиповентиляции, спазм легочных арте­риол носит ограниченный характер, не сопровождается повыше­нием общего сопротивления в малом круге кровообращения и давления в легочной артерии, а приводит к перераспределению кровотока в легком. Особенностями перераспределения крово­тока и вентиляции являются их уменьшение в нижних и сред­них долях и некоторое увеличение в верхних долях легкого. Но при этом уменьшение вентиляции выражено в большей степе­ни, чем кровотока, и вентиляционно-перфузионное отношение .понижается. В результате увеличивается число плохо вентили­руемых, но перфузируемых альвеол, возрастает поступление ве­нозной крови в артериальное русло большого круга кровообра­щения. Уменьшение нормального насыщения кислородом арте­риальной крови происходит, когда вентиляционно-перфузионные нарушения возникают на значительном протяжении легкого. Так, около трети смешанной венозной крови должно пройти че­рез гиповентилируемые альвеолы, прежде чем Р_0г артериаль­ной крови упадет ниже 90 % [Grofton J., Douglas A., 1974]. о Хроническая гипоксемия сопровождается метаболическим ацидозом, стимулирует эритропоэз, может привести к полици-темии, повышению вязкости крови. При распространенных вентиляционно-перфузионных нарушениях, приводящих к воз­никновению гипоксемии, спазм мелких артерий и артериол становится не локальным, а диффузным, возрастает легочно-арте-риальное сопротивление, развивается гипертония малого круга кровообращения, формируется легочное сердце (см. гл. 20). Сопутствующий ацидоз усиливает вазоконстрикцию.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Одним из основных проявлений заболевания являются изме­нения в слизеобразующих клетках бронхиальных желез и эпи­телия бронхов. Бронхиальные железы гипертрофируются, диаметр их может увеличиваться в 2-3 раза, а объем - соот­ветственно в 8-27 раз. Изменения в эпителии бронхов заклю­чаются в увеличении числа бокаловидных клеток уменьшения числа реснитчатых клеток и количества их ворсинок, появлении участКШГплоскоклеточной метаплазии. Соотношение между бо­каловидными и реснитчатыми клетками (индекс L. Reid) в крупных бронхах может возрастать до 1:2, 1:1. Количество бокаловидных клеток увеличивается и в мелких бронхах. Они выявляются также и в. бронхиолах, где в норме отсутствуют [Reid L., 1967, и др.]. В крупных бронхах воспалительные из­менения поверхностные и локализуются в основном в слизистой оболочке. Клеточная инфильтрация стенки бронхов выражена слабо или умеренно и представлена главным образом лимфоид-ньши клетками, сосредоточенными в собственном слое слизи­стой оболочки и в области желез, что, по данным лаборатории патоморфологии ВНИИП [Бобков А. Г., 1980], может быть результатом антигенной стимуляции. К проявлениям заболева­ния относятся склеротические изменения стенок бронхов. Одна­ко при ранговой оценке изменений в проксимальных бронхах А. Г. Бобков выявил слабые или умеренные признаки склероза лишь в Уз наблюдений, т. е. частота и значение склероза крупных бронхов при хроническом бронхите переоцениваются.

На основании изучения состояния мелких бронхов и брон­хиол по секционным данным выявлены распространенные и не­равномерные изменения в виде простого бронхита и бронхио-лита: слабая или умеренная лимфоидная инфильтрация стенок, иногда с признаками склероза, в сочетании с бронхиальными ветвями, имевшими нормальный вид. Значительно реже наблю­дается выраженная пролиферация в виде клеточных муфт или выраженный склероз дистальных бронхов и бронхиол. Броихио-лит может быть склерозирующим, эктазирующим или облите-рирующим.

Морфологические изменения, лежащие в основе обструктив-ных нарушений, окончательно не установлены. К причинам та­ких нарушений относится патология мелких бронхов: бронхиолит и распространенное рубцовое стенозирование, бокало-видноклеточная гиперплазия эпителия, закупорка слизистыми пробками, перегибы и скручивание малых бронхов. А. Г. Боб­ков в нашем институте не нашел существенного изменения диаметра просветов мелких бронхов. Исследование препаратов для биопсийного материала, взятого во время хирургических вмешательств на легких, позволило установить, что уже на ранних стадиях развития обструктивных нарушений выявляют­ся морфологические изменения в мелких бронхах в виде сла­бой воспалительной инфильтрации, т. е. явления бронхиолита, часто в сочетании с гиперплазией бокаловидных клеток и мы­шечных элементов. Хронический бронхит часто сочетается с эмфиземой легких, характер которой, степень выраженности и распространенность могут быть различными.

Симптомы Хронического бронхита:

Основные симптомы хронического бронхита - кашель, мокрота, одышка. Кашель является наиболее типичным проявлением заболевания. Он может быть малопродуктивным («сухой катар»), но чаще сопровождается отделением мокро­ты от нескольких плевков до 100-150 г за сутки. Мокрота может быть водянистой, слизистой, с прожилками гноя и крови или гнойной. Легкость отделения мокроты при кашле в основ­ном определяется ее эластичностью и вязкостью. Вязкость мок­роты может варьировать от водянистой до очень вязкой, вызы­вающей длительный кашель, чрезвычайно утомительный для больного. На ранних стадиях заболевания отхаркивание мокроты происходит лишь утром (обычно при умывании), в последующем мокрота может отделяться периодически на протяжении суток, часто в связи с физическим напряжением и учащеиием дыхания. При выраженной трахеобронхиальной дискинезии (экспираторный коллапс) кашель часто приобретает своеобразный оттенок лающего, носит отчетливый парок и сизмальный характер вплоть до дыхательного синкопе на высо­те кашлевого пароксизма с цианозом и церебральной ишемией у больных пожилого и старческого возраста. Появление у «дли­тельно кашляющих» больных одышки, первоначально лишь при значительной физической нагрузке, обычно свидетельствует о присоединившейся бронхиальной обструкции, Нередко отмечается сильная потливость, особенно ночью (симптом «мокрой подушки») или даже при небольшой физиче­ской нагрузке. Влажная кожа вызывает ощущение зябкости, охлаждения тела, больные кутаются в теплую одежду, это вы­зывает еще большую потливость и предрасполагает к «просту­де», замыкая тем самым порочный круг. Относительно редко наблюдается кровохарканье. В фазу обострения болезни обычно нарушается общее самочувствие, увеличивается коли­чество мокроты, нарастают слабость, потливость, одышка, сни­жается работоспособность.

При осмотре больного в начальный период болезни видимых отклонений от нормы может не быть. В далеко зашедших слу­чаях, даже в фазе ремиссии, имеют место признаки дыхатель­ной и сердечной (правожелудочковой) недостаточности, эмфи­земы легких и декомпенсированного легочного сердца: акроциа-ноз, пастозность или отечность голеней и стоп, набухлость шей­ных вен, изменения ногтей и концевых фаланг кистей и (реже) стоп по типу «часовых стекол» . Голосовое дрожание не изменено или равномерно снижено. Его ассиметричное локальное повышение может явиться ранним симптомом присоединившейся острой пневмонии. Перкуторный тон над грудной клеткой в нсосложненных случаях хроническо­го бронхита не изменен. При нарушении бронхиальной прохо­димости на уровне мелких бронхов он часто приобретает тимпанический оттенок, который определяется над всей поверх­ностью грудной клетки. Низкое стояние куполов диафрагмы, ограничение их дыхательных экскурсий и расширение полей Кренига могут свидетельствовать об эмфиземе и обычно соче­таются с другими признаками бронхиальной обструкции и тя­желой дыхательной недостаточности.

При аускультации дыхание может быть как усилено, так и ослаблено. Равномерное ослабление дыхания может свидетель­ствовать об эмфиземе легких. При лихорадочном состоянии дыхание Может быть усилено. Для хронического бронхита ха­рактерны жесткое дыхание и сухие хрипы рассеянного характера. Последние, как правило, сопутствуют обострению воспалительного процесса в бронхах. Сухие, обычно резкие, музыкальные. Они возникают в бронхах среднего и мелко­го калибра. Поражению бронхов крупных и среднего калибра свойственны сухие жужжащие хрипы низкого тембра, которые исчезают и появляются вновь после кашля. Тембр хрипов ста­новится более высоким при уменьшении просвета (калибра) пораженных бронхов. Свистящие хрипы, особенно слышные на выдохе, характерны для поражения мелких бронхов. Их исчез­новение при выраженной дыхательной недостаточности про- _Q гностически неблагоприятно, так как часто свидетельствует о закупорке мелких бронхов вязким секретом с тенденцией к на­растанию обструктивных нарушений легочной вентиляции, ги-поксемии и гиперкапнии. При появлении в бронхах жидкогосекрета могут выслушиваться и влажные хрипы. Их ка­либр также зависит от уровня поражения бронхиального дере­ва. Так, мелкопузырчатые хрипы могут свидетельствовать о по­ражении мелких бронхов. Бронхофония на ранних этапах заболевания не изменена, на поздних этапах, при прогрессиро-вании бронхиальной обструкции и перерастряжении легких, равномерно ослаблена. Изменения со стороны других органов и систем либо отсутствуют, либо отражают степень тяжести болезни (интоксикация, гипоксемия) и ее осложнений (деком­пенсация легочного сердца и т. п.).

В настоящее время больные хроническим бронхитом обра­щаются за врачебной помощью часто лишь на этапе разверну­той клинической картины болезни и ее осложнений. Начало за­болевания обычно не фиксируется больным, когда, например, на фоне курения табака появились небольшое покашливание и отделение незначительного количества мокроты, которые вско­ре стали «привычными». В связи с этим целесообразно выде­лить состояние предболезни (предпатологии), в данном случае предбронхит [Федосеев Г. Б., Герасин В. А. — В кн.: «Руков. по пульмонологии», 1978]. Наиболее частая и известная форма-предбронхита — «кашель курильщика». Другие формы: 1) ка­шель вследствие раздражения дыхательных путей (производ­ственными и другими летучими полютантами, газами, дымами и пр.); 2) кашель вследствие патологии носоглотки, нарушаю­щей дыхание через нос, 3) затяжное и рецидивирующее тече­ние острого бронхита; 4) дыхательный дискомфорт после кон­такта с летучими полютантами и пр.; 5) сочетание вышеуказан­ных вариантов. На этапе предбронхита при прекращении воздействия «факторов риска» процесс еще, по всей вероятности, обратим. Практически важно уточнить, когда предболезнь (предбронхит) переходит в болезнь (бронхит), т. е. когда, на­пример, курильщик табака, страдающий «кашлем курильщи­ка», переходит в категорию больных хроническим бронхитом. По эпидемиологическим критериям ВОЗ, имеющим, правда, отношение к поражению лишь крупных бронхов, если кашель с отделением мокроты продолжается 3 мес в году и более, по­вторяясь ежегодно не менее двух лет подряд, и если при этом нет других заболеваний, могущих вызвать эти симптомы, мож­но поставить диагноз хронического бронхита.

Особенности клинической картины зависят от формы хрони­ческого бронхита, наличия и выраженности осложнений, фазы заболевания. В зависим.ости от наличия стойких обструктив-ных нарушений вентиляции можно выделить две формы хрони­ческого бронхита: необструктивный и обструктивный. О необструктивном хроническом бронхите принято говорить, когда больной не предъявляет жалоб иа одышку и затрудненное дыхание («бронхит без одышки»),отмечая лишь кашель с мокро­той. Следует учесть, что одышка у таких больных может быть связана с сопутствующей патологией (ожирение, гипертоничеекая болезнь и др.), а также с гипокинезией и детрениррван-ностью. Фазы обострения и ремиссии выражены достаточно чет­ко. Типична сезонность в развитии обострений. Наиболее харак­терно обострение в осенне-зимнее время, особенно в так назы­ваемое межсезонье, т. е. ранней весной или поздней осенью, ко­гда перепады погодных факторов наиболее выражены. При обычных условиях жизни в фазе стойкой ремиссии больные жа­лоб не предъявляют и часто ничем не отличаются от здоровых. Их работоспособность в течение многих лет может быть пол­ностью сохранена.

В фазу обострения заболевание может протекать с ката­ральным и гнойным воспалением в бронхиальном дереве. В со­ответствии с этим различаются катаральный и гнойный необструктивный хронический бронхит. У больных катаральным хроническим бронхитом в фазе обострения харак­тер мокроты слизистый или слизисто-гнойный, явления интокси­кации выражены слабо или отсутствуют, повышение температу­ры обычно носит субфебрильный характер. Гнойный хрони­ческий бронхит проявляется выделением гнойной мокроты, наличием клинических признаков интоксикации, температура тела может повышаться более 38 °С, обострение более продол­жительное, чем при катаральном бронхите.

Вентиляционная способность легких при необструктивном хроническом бронхите в фазе ремиссии может сохраняться нор­мальной на протяжении не одного десятка лет. В фазе обостре­ния вентиляционная способность легких также может оставать­ся в нормальных пределах. В таких случаях можно говорить о функционально стабильном бронхите. Однако у ряда больных в фазу обострения присоединяются явления уме­ренного бронхоспазма, клиническим признаком которого является возникающее затруднение дыхания при физической нагрузке, переходе в холодное помещение, в момент сильного кашля, иногда - в ночное время; исследование функции дыха­ния в этот период времени обнаруживает умеренные обструктив-ные нарушения. По мере ликвидации обострения функция дыха­ния нормализуется. У больных указанной группы можно гово­рить о «функционально нестабильном бронхите». Согласно заключению 22-й Аспенской конференции 1979 по проблеме «Хронические обструктивные заболевания легких», именно у таких больных более высок риск развития в даль­нейшем резких обструктивных изменений в бронхиальном де­реве.

Обструктивиый хронический бронхит. Типичная клиническая картина характеризуется триадой симптомов: кашель, мок­рота, одышка («бронхит с одышкой»), причем у 5-6% больных ведущим симптомом является одышка. Мокроты ма­ло, и она отделяется с трудом после долгого утомительного кашля. В мокроте иногда удается «отмыть» нитевидные слепки мелких бронхов.

Клиническая картина зависит от тяжести обструктивных на­рушений. В фазе обострения наблюдаются увеличение мокроты, усиление одышки, могут развиться явления тяжелой дыхатель­ной недостаточности, требующие проведения реанимационных мероприятий. Воспалительный процесс в бронхиальном дереве может быть как катаральным, так и гнойным.

По мере прогрессирования заболевания границы между обо­стрением и ремиссией стираются. Выделение мокроты и одыш­ка сохраняются и в фазе ремиссии. Хроническому обструктивно-му бронхиту часто сопутствует бронхоспазм. В отличие от-необструктивного хронического бронхита вентиляционная спо­собность легких в фазе ремиссии не нормализуется.

Вопрос о взаимоотношении необструктивного и обструктив-ного хронического бронхита требует дальнейшего изучения. Не-обструктивный хронический бронхит может предшествовать об-структивному. У большинства больных нарушение бронхиаль­ной проходимости нарастает медленно. Объем форсированного выдоха за 1 с. (OOBi) снижается в среднем на 75-80 мл в год, а при такой скорости прогрессирования заболевания выра­женные нарушения вентиляции развиваются лишь через 20- 30 лет и более. По данным ВНИИП [Мельникова Т. О., 1978], при медленно прогрессирующем течении болезни одышка воз­никала лишь через 16 лет от начала кашля, а период от пер­воначальной регистрации одышки до появления симптомов пра-восердечной недостаточности продолжался в среднем 13 лет. Средняя продолжительность жизни у этих больных составила 76 лет для женщин и 65 лет для мужчин, а средняя продолжи­тельность жизни от начала болезни - соответственно 23 и 26 лет.

Нет достаточных оснований считать каждое заболевание с легким нарушением вентиляции ранней стадией хронического обструктивного поражения легких. Необходима большая остр-рожность в интерпретации индивидуальной скорости нараста­ния обструктивных нарушений. Недостаточно изученным оста­ется доклиническое течение заболевания, приводящего к тяже­лой обструкции воздушных путей. У некоторых больных может быть постоянное уменьшение бронхиальной проходимости на протяжении всей жизни. У других может сохраняться относи­тельно нормальная функция дыхания с быстрым ухудшением перед появлением клинических .симптомов обострения заболе­вания. Наконец, ряд больных перед развитием необратимого поражения бронхов и стойких обструктивных нарушений прохо­дят стадию, характеризующуюся на протяжении многих лет пе­риодически возникающими явлениями бронхоспазма.

Осложнения. К наиболее частым осложнениям относятся эмфизема легких (обструктивная), легочная гипертензия, легоч­ное сердце и легочно-сердечная недостаточность, очаговая пнев­мония, астматический синдром (предастма). Обструктивная (центриацинарная) эмфизема легких, легочная гипертензия, легочное сердце рассматриваются в соответствующих главах.

Острая пневмония является частым осложнением хрониче­ского бронхита, особенно обструктивного. По наблюдениям Н. С. Мовчан и других сотрудников ВНИИП МЗ СССР, в 61,2 % случаев острая пневмония развилась на фоне хрониче­ского обструктивного бронхита, который у большинства боль­ных определял особенности течения и исход острой пневмонии. Затяжное течение пневмонии у этих больных имело место в 2 раза чаще, чем среди больных без сопутствующего бронхита. Острая пневмония при хроническом бронхите часто локализует­ся в IX, X, язычковых сегментах и средней доле, протекает^ длительно, воспалительная инфильтрация рассасывается мед­ленно, часто сопровождается развитием очагового пневмоскле-роза и формированием хронической пневмонии [Федосеев Г. Б., Герасин В. А., 1978].

Предастма. Природа бронхоспазма у больных хроническим бронхитом окончательно не установлена. В его основе, очевидно, может лежать гиперреактивность бронхиального дерева, обус­ловленная как аллергическими реакциями в ответ на сенсиби­лизацию инфекционными агентами и продуктами воспалитель­ного процесса, так и неспецифическими изменениями реактив­ности бронхов, возникающими при их длительной ирритации хроническим воспалительным процессом полютантами. В даль­нейшем течение заболевания часто осложняется развитием брон­хиальной астмы, и поэтому таких больных можно трактовать как страдающих хроническим бронхитом, осложненным пред-астматическим состоянием. Наиболее часто это лица с наслед­ственным предрасположением к аллергии, у которых на перед­ний план выступают различного рода функциональные наруше­ния характера и ритма дыхания, различного рода затруднения дыхания, не дающие, однако, четко выражения удушья, что на данном этапе отличает их от бронхиальной астмы. В их анамнезе обычно имеют место ука­зания на вазомоторный ринит, крапивницу, отек Квинке и пр., при обследовании выявляются эозинофилы в крови и мокроте. Элементы преходящего бронхоспазма выявляются клинически и подтверждаются фармакологическими пробами с бронхолити-ками под контролем скоростных показателей спирограммы или пневмотахомеарии на выдохе. Все это позволяет расценивать таких больных в плане предрасположения к аллергической па­тологии как больных с предастмой. В широкой врачебной прак­тике этим больным часто ставят различные диагнозы: астмати­ческий синдром, бронхит с бронхоспазмом, бронхит с астмати­ческим эквивалентом, астматический бронхит, аллергический бронхит и некоторые др. Наибольшее распространение среди них, пожалуй, получил термин «астматический бронхит». Прехо­дящая, нестойкая обструкция аллергического генеза характерна для этих больных, поэтому большинство современных зарубеж­ных авторов рассматривают астматический бронхит в составе обструктивной патологии легких вообще как проявление «обструктивной болезни» и не стремятся разграничивать хрони­ческий обструктивный и астматический бронхит. Современные советские авторы, руководствуясь принципом дифференцирова­ния патологических форм, рассматривают астматический брон­хит как одну из форм предастмы [Булатов П. К-, Федосе­ев Г. Б., 1975, и др.], а другие [Юренев П. Б. и др. 1976, и др.] считают его уже первой стадией бронхиальной астмы. Основ­ным отличием астматического бронхита от обструктивного яв­ляется полная или значительная обратимость признаков обст­рукции.

Диагностика Хронического бронхита:

Определенное диагностическое значение при хроническом бронхите имеет рентгенологическое исследование больного. У большинства больных с неосложненным хроническим бронхи­том на обзорных рентгенограммах изменения в легких отсутствуют. В ряде случаев выявляется сетчатая деформация легочного рисунка, которая часто сочетается с другими призна­ками дистального бронхлта. Томореспираторная проба выявляет у больных обструктивным бронхитом отчетливые при­знаки нарушения бронхиальной проходимости. Приблизительно у 30 % больных хроническим бронхитом на рентгенограммах грудной клетки выявляются признаки эмфиземы легких. При формировании легочного сердца имеют место выступание ствола легочной артерии на левом контуре сердечной тени, рас­ширение прикорневых артерий с последующим конусообразным их сужением и уменьшением диаметра периферических сосудов. Проведению бронхографии у больных хроническим брон­хитом желательно предпослать лечебно-диагностиче­скую бронхоскопию, а при необходимости — курс санаций бронхиального дерева, что обеспечивает высокое качество брон-хограмм (рис. 10). Последние позволяют выявить и документи­ровать изменения в крупных, средних и мелких бронхах. Одна­ко контрастирование мелких бронхов часто затруднено в связи с их обструкцией. Диагностическое значение бронхографии при хроническом бронхите ограничено. Этот метод скорее исполь­зуется для дифференциальной диагностики, чем для подтверж­дения наличия заболевания. В бронхографической картине пре­обладают симптомы, связанные с функциональными нарушения­ми и задержкой секрета в бронхах. У большинства больных, особенно на ранних стадиях заболевания, изменения на бронхограммах отсутствуют. При длительности заболевания свыше 15 лет они выявляются у 96,8% больных. К бронхо­графическим симптомам хронического бронхита относятся обрывы бронхов среднего калибра и отсутствие заполнения мелких разветвлении,что создает картину «мерт­вого дерева». Запол­нение бронхов контраст­ным веществом может быть неравномерным: на­ряду с полным контрасти­рованием отдельных брон­хов вплоть до мельчай­ших ветвей, выявляются зоны с отсутствием пери­ферического заполнения. В крупных бронхиальных стволах может выявлять­ся поперечная исчерчен­ность и зазубренность контуров стенок, могут контрастироваться рас­ширенные протоки брон­хиальных желез. В брон­хах среднего калибра не­редко выявляется неров­ность стенок, сравнитель­но редко — выраженная деформация, иногда — четкообразность. Вследствие снижения мышечного тонуса пропорционально равномерное в норме су­жение бронхов к периферии после каждого разветвления может отсутствовать, что в отдельных случаях может создать опреде­ленные трудности в дифференциальной диагностике с цилин­дрическими бронхоэктазами. В периферических отделах брон­хиального дерева возможно контрастирование так называемых бронхиолоэктазов — округлых образований 3—5 мм диаметром, соединяющихся с мелкими ветвями бронхов. Бронхиолоэктазы могут образоваться в результате растяжения и (или) изъязвле­ния стенки бронхиолы в сочетании с рубцовой облитерацией терминальных воздушных путей в пределах по крайней мере одной дольки или соответствовать полостным образованиям в паренхиме легкого при центролобулярной эмфиземе. Бронхио­лоэктазы сравнительно редко (4 %) обнаруживаются при необ-структивном хроническом бронхите, но выявляются в нижних отделах легких у большинства больных с резкими обструктив-ными нарушениями, свидетельствуя об указанных выше изме­нениях в мелких бронхах и паренхиме легких.

Для определения наличия и степени выраженности наруше­ний бронхиальной проходимости клинические признаки ее должны быть подтверждены результатами исследования функ­ционального состояния системы дыхания. Практически речь идет о выявлении обструктивных нарушений легочной вентиля­ции. На ранних стадиях бронхиальной обструкции пневмотахометрическое и спирографическое исследования могут ее не вы­явить, так как поражение самых мелких бронхов и бронхиол может не влиять на кривую форсированного выдоха или повы­шение общего сопротивления, пока не будет полностью «пере­крыт» просвет примерно половины мелких воздухоносных пу­тей. Наиболее ранними диагностическими признаками в этом смысле являются неравномерное распределение вентиляции и ее влияние на альвеолярно-артериальный обмен. Эти данные могут быть получены с помощью сравнительно более доступных конвекционных методов, позволяющих оценить структуру об­щей емкости легких [Кузнецова В. К. в кн.: Шик Л. Л. и Ка-наев Н. Н., 1980]: с увеличением ОЕЛ и ООЛ при нормальном или близком к норме Raw выявляются нарушения бронхиаль­ной проходимости в основном на уровне мелких бронхов [Куз­нецова В. К., там же]. Для диагностики неравномерности вен­тиляции, связанной с обструкцией мелких бронхов, когда объем форсированного выдоха не изменен, может быть использован также радиоактивный изотоп ксенона, обладающий лучением. С возрастанием обструктивных изменений в брон­хиальном дереве нарушения вентиляции выявляются и с по­мощью пневмотахометрии и спирографии. У большинства таких больных степень обструктивных нарушений варьирует от уме­ренной до значительной с уменьшением OOB в пределах от 74 до 35 % должной величины и пробы Тиффно - от 59 до 40 % Одновременно обычно отмечается снижение максимальной вен­тиляции легких. ЖЕЛ может быть нормальной, но при длитель­ном течении хронического бронхита также отмечается ее сни­жение. Одновременно возрастают ФОЕ и 00. Статическая рас­тяжимость легких может в этих случаях не изменяться, но динамическая растяжимость с увеличением частоты дыхания уменьшается. «Объем закрытия» воздушных путей возрастает.

Определить преимущественный уровень обструкции помогает совместная оценка величины бронхиального сопротивления и легочных объемов. При преобладании обструкции на уровне крупных бронхов отмечается увеличение ООЛ, но ОЕЛ не воз­растает. При преобладании периферической обструкции имеет _с место более значительный рост ООЛ при тех же значениях бронхиального сопротивления и увеличения ОЕЛ. При генера­лизованной обструкции снижается OOB и увеличивается брон­хиальное сопротивление, постепенно формируется эмфизема легких. Сочетание резко выраженной генерализованной обструк­ции со снижением диффузионной способности легких указывает на высокую вероятность (вторичной) легочной гипертензии.

Показатели вентиляции и механики дыхания могут улуч­шаться после фармакологической пробы (назначения бронхолитических препаратов), что свидетельствует о наличии спастического компонента обструкции дыхательных путей. Для оценки гиперреактивности бронхов рекомендуют также приме­нять (в разные дни) ингаляции гистамина в дозе 32 мг/мл и физическую нагрузку на велоэргометре—1 Вт/кг массы тела в течение 10 мин. ЖЕЛ, OOBi и максимальная средняя ско­рость выдоха регистрируются после каждой провокации через 2, 7, 15 и 30 мин.

Умеренные, а иногда значительные обструктивные наруше­ния вентиляции могут протекать компенсированно и не сопро­вождаться стойкими нарушениями газового состава крови. На­пряжение Ог и СОг у таких больных сохраняется в нормаль­ных пределах, и лишь после дозированной физической нагруз­ки может развиться гипоксемия, свидетельствующая о сниже­нии дыхательных резервов. На более поздней стадии заболева­ния Нарушения вентиляции обычно носят смешанный характер; наряду с резкими обструктивными, наблюдаются и ограничи­тельные. нарушения, регистрируются выраженная неравно­мерность вентиляции, изменение вентиляционно-перфузион-ного соотношения и снижение диффузионной способности лег­ких.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Классическая триада симптомов (кашель-мокрота-одыш­ка) может, разумеется, иметь место при самой разнообразной легочной и нелегочной патологии, поэтому она приобретает диагностическую ценность только при детальном расспросе больного, дающем возможность представить характерные дета­ли каждого симптома [Кокосов А. Н., 1976], а также в сочета­нии с данными физикальных и инструментальных методов ис­следования (см. выше). Дифференциальная диагностика хрони­ческого бронхита как первичного заболевания («первичный бронхит»), для которого характерно распространенное пораже­ние, отграничивает его от вторичного («вторичный бронхит») при других заболеваниях, при которых поражение бронхов ча­ще имеет более локальный характер.

Проводя дифференциальный диагноз хронического бронхита и бронхоэктатической болезни, следует помнить о том, что бронхоэктазы — чаще всего локализованный процесс. Сопутст­вующий им локальный пневмосклероз обычно обусловливает рестриктивные (ограничительные) нарушения вентиляции. При бронхоэктатической болезни заболевание начинается обычно в детском возрасте после повторной кори, коклюша и других ин­фекций. Заболевание рано проявляется кашлем с гнойной мок­ротой. Вопрос о диагнозе решается при бронхографическом ис­следовании.

Дифференцирование хронического бронхита от туберкулез­ного поражения бронхов проводится с учетом клинических при­знаков туберкулезной интоксикации, данных бронхоскопического и бронхографического исследования, которые могут выявить локальный характер поражения бронхов (рубин, свищи и пр.). Это целесообразно проводить с участием фтизиатра. Важное значение имеют поиски туберкулезных бактерий в мокроте, промывных водах бронхов, серологические методы диагностики туберкулеза, результаты применения туберкулостатических пре­паратов (diagnosis ex juvantibus).

У больных хроническим бронхитом, особенно у мужчин по­сле 45 лет, длительно и много куривших ранее табак, следует иметь в виду возможность развития рака легкого. Диагностиче­ское значение в этих случаях имеют усиление и изменение ха­рактера кашля (приступообразный, «надсадный», коклюшепо-добный), появление прожилок крови в мокроте. Решаю­щее значение имеют результаты рентгенологического исследова­ния и бронхоскопии с забором для исследования цитологического и биопсийного материала. В неясных случаях необходимо сов­местное обсуждение больного с онкологом и фтизиатром, дина­мическое клинико-рентгенологическое наблюдение. Определенные трудности могут воз­никнуть при проведении дифференциального диагноза у боль­ных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой .

Лечение Хронического бронхита:

Лечение больных хроническим бронхитом должно быть комп­лексным, предусматривать воздействие на основные патогене­тические механизмы, учитывать индивидуальные особенности и тяжесть течения заболевания, наличие осложнений. Многолет­ний опыт научно-поликлинического отделения ВНИИП МЗ СССР, равно как и других пульмонологов, показал, что для рационального и эффективного лечения хронического бронхи­та необходима диспансеризация этих больных, в первую оче­редь работающих на промышленных предприятиях и механиза­торов сельского хозяйства. В фазе обострения заболевания важным элементом лечения является борьба с инфекцией, для чего назначают антибиотики, сульфаниламиды и другие антибактериальные средства. При выра­женной активности воспалительного процесса, что бывает обыч­но при гнойном бронхите, лечение следует начать с антибиоти­ков с применением оптимальных суточных доз, учитывающих период полураспада препарата. Первоначально часто приме* няют антибиотики широкого спектра, например тетрациклин 2 г, ампициллин 2-3 г, левомицетин 2-3 г. В случае неэффек­тивности терапии применяемый антибиотик заменяют другими, ориентируясь на чувствительность микрофлоры мокроты и со­держимого бронхов. Из числа сульфаниламидов следует пред­почесть депо-препараты: сульфапиридазин 1-2 г, сульфадиме-токсин (мадрибон) 1-1,5 г в сутки и др.; из производных хи-ноксалина - хиноксидин 0,45 г, диоксидин (1 %) в ингаляциях (5-10 мл); из комбинированных препаратов - бисептол (три-метоприм) по 1-2 драже 2-3 раза в день. При стихании при­знаков активности воспалительного процесса указанные выше препараты можно заменить ингаляциями сока чеснока или лука. Сок приготавливается в день ингаляции, смеши­вается с раствором новокаина (0,25%) в пропорции 1:3. На одну ингаляцию обычно используется 1-1,5 мл раствора. Инга­ляции фитонцидов рекомендуется проводить два раза в день, 25—30 на курс лечения. Необходимо иметь в виду, что у боль­ных, получавших ранее (длительно и неоднократно) лечение антибиотиками широкого спектра действия, может присоеди­ниться грибковая инфекция. В таких случаях следует использо­вать в качестве антибактериального средства противогрибковые препараты (нистатин, леворин и др.).

Длительность антибактериального лечения индивидуальна. При рецидивах хронического бронхита антибактериальное лече­ние должно проводиться длительно, иногда до 8 мес, и должно прекращаться лишь после ликвидации признаков активного воспалительного процесса в бронхах.

Очаги инфекции в придаточных пазухах носа, глоточных миндалинах, зубах и т. п. в фазе обострения хронического брон­хита подлежат активному лечению.

Антибактериальная терапия должна сочетаться с назначе­нием средств, воздействующих на секрецию и способствующих очищению бронхов от вязкого секрета. Они чаще применяются внутрь или в виде аэрозолей. Назначают традиционные отхаркивающие средства: 3 % раствор йодистого калия, настои и отвары термопсиса, ал­тея, трав «грудного сбора» и составленные на их основе миксту­ры, которые назначаются до 10 раз в день, а также обильное горячее питье. Эффективными муколитическими препаратами являются бисольвон, бромгексин, ринатиол и др. В виде аэрозо­лей 2-4 раза в день используются протеолитические ферменты (трипсин, хемотрипсин, рибонуклеаза и др.), ацетилцистеин и его производные (мукомист и др.), бисольвон. Необходимо учи­тывать, что очищение бронхов в значительной мере зависит от степени гидратации бронхиального содержимого. Поэтому хоро­шим муколитическим эффектом обладают ингаляции растворов бикарбоната натрия или, например, аэрозоль теплого гипертони­ческого раствора. Ингаляции простагландина действуют секрето-литически, снижая вязкость бронхиального секрета и в части слу­чаев усиливая мукоцилиарныи клиренс. Указанное выше лечение в сочетании с применением витаминов - С, А, группы В (Вь Вб, Bj₂), биостимуляторов (алоэ, прополис, облепиховое масло, про-дигиозан и др.), методиками лечебной физкультуры и электро­физиопроцедурами обычно позволяет ликвидировать обострение заболевания у большинства больных хроническим катаральным необструктивным бронхитом, протекающим без явлений бронхо-спазма [Кокосов А. Н., Булатова 3. В. - В кн.: Современ. мет. леч. НЗЛ, 1977; Дубилей В. В. и др., 1980], а также у некото­рой части больных гнойным необструктивным бронхитом.

У больных хроническим обструктивным бронхитом, особенно с клиническими признаками бронхоспазма, требуется, как правило, более интенсивное лечение. Оно обычно включает про­тивовоспалительные и десенсибилизирующие средства (ацетил­салициловая кислота, препараты кальция), по показаниям- антигистаминные средства (супрастин, диазолин и др.). Необ­ходимы препараты, направленные на восстановление бронхиаль­ной проходимости. К ним относятся симпатомиметики, особенно стимуляторы р-адренорецепторов (алупент, астмопент, венталин, изадрин, беротек и др.), холинолитики (астматин, астматол, ат-ровент), миотропные спазмолитики (эуфиллин, теофиллин и их аналоги), комбинированные препараты - аминофиллин, антаст-маи, теофедрин, эфатин, противоастматические сборы, в частно­сти астматол.

При наслоении атопической сенсибилизации и яв­лениях бронхоспазма целесообразно назначение и н т а л а. При большом количестве мокроты его эффект увеличивается после бронхоскопической санации. Если в результате такого ле­чения явления обструкции ликвидировать не удастся, целесооб­разно применить кортикостероидные препараты. Первоначально предпочтительно их местное применение в виде микроионизиро-ванных дозированных аэрозолей, например бекламетазона ди-пропионат 100 мкг (2 дозы) 3-4 раза в день (бекотид, бекла-мет). При нарастающих обструктивных нарушениях и проявле­ниях аллергии у части больных возникает необходимость назна­чения кортикостероидов внутрь или парентерально с учетом об­щих показаний, противопоказаний и возможных осложнений. Препаратом выбора в таких случаях является преднизон (пред-низолон). Первоначальная суточная доза 20-40 мг должна быть распределена на несколько приемов, желательно в первую поло­вину дня, с учетом циркадных ритмов секреции надпочечников. Поддерживающая доза 5-10 мг дается одномоментно утром или один раз в два дня. Для длительного лечения применимы лишь препараты сравнительно короткого действия, например дексаметазон. Метилпреднизолон (урбазон) этому требованию не отвечает.

Наиболее трудным является лечение больных обструктивным хроническим бронхитом, осложненным дыхательной недостаточ­ностью и развитием легочного сердца. В таких случаях допол­нительно назначаются оксигенотерапия, сердечные гликозиды, препараты калия, антигипоксанты (глутаминовая кислота и др.), а также мочегонные средства с учетом консистенции мокроты и суточного количества мочи. При выраженной дыхательной недостаточности кислородная терапия должна проводить­ся с определенной осторожностью, так как при значительном по­вышении РаСОг стимуляция дыхательного центра осуществляет­ся в значительной мере артериальной гипоксемиеи, устранение ее в этих условиях может привести к нарастанию альвеолярной гиповентиляции и гиперкапнической коме. Поэтому рекоменду­ются ингаляции кислорода (30-40 %) в смеси с воздухом, с периодическим контролем РОг и РСОг при укороченном времени ингаляции. При тяжелой дыхательной недостаточности, если обычная оксигенотерапия неэффективна (особенно у больных с отчетливой гиперкапнией), целесообразно прибегнуть к вспо­могательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ). Этот метод лечения с помощью объемного респирато­ра, наряду с активной дозированной подачей смеси кислорода и воздуха в легкие, предусматривает создание положительного давления на выдохе и тем самым предупреждает раннее экспи­раторное спадение мелких бронхов. Таким путем уменьшается неблагоприятное воздействие обструктивных изменений в лег­ких на вентиляцию, достигается не только хорошая оксигена-ция, но и элиминация углекислоты, устраняется нагрузка на ды­хательную мускулатуру. Возможна комбинация ВИВЛ с инга­ляцией лекарственных аэрозолей.

В случаях, когда с помощью медикаментозной терапии, не удается ликвидировать обострение воспалительного процесса v. обтурации бронхов секретом, целесообразно прибегнуть к сана­ции бронхиального дерева. Наиболее простым и распространенным способом является эндобронхиальная санация путем пов­торных эндотрахеальных вливаний. Диагностическая и одновременно лечебная бронхоскопия, предпочтительно брон-хофиброскопия, выполняется обычно в начале лечения. У больных с большим количество секрета в просветах бронхов лечебную бронхоскопию можно повторить в середине курса са­нации. Наличие обильного вязкого секрета является показанием к эндобронхиальному введению муколитических препа­ратов, среди которых одним из эффективных является ацетил-цистеин, но могут быть использованы также и протеолитические ферменты (трипсин, хемотрипсин и др.). Одновременно обычно инстиллируются бронхолитические препараты (эфедрин, нафти­зин) и антисептические растворы (фурацилин, фурагин и др.). При выраженных воспалительных изменениях в бронхах эндо-бронхиально применяются антибиотики в соответствии с чув­ствительностью микробной флоры. Длительность курса санации у большинства больных составляет 10 дней, реже продолжитель­ность лечения увеличивается до 15-20 дней.

У больных с гнойными формами хронического бронхита наи­более эффективным способом санации бронхиального дерева является комплексная методика, сочетающая лечебные бронхоскопии и эндотрахеальные вливания. Вводимые эндобронхиально лекарственные вещества включают антибиотики (в соответствии с чувствительностью микроб­ной флоры) и протеолитические ферменты (рибону-клеаза, дезоксирибонуклеаза), часто в сочетании с бронхо-литическими препаратами. Продолжительность курса лечения зависит от быстроты ликвидации нагноительного про­цесса в бронхиальном дереве. Обычно выполняются 2-4 лечеб­ные бронхоскопии с интервалами 3-7 дней. Если клинически при повторной бронхоскопии выявляется отчетливая положи­тельная динамика воспалительного процесса в бронхах, курс санации завершается с помощью повторных эндотрахеальных вливаний или с помощью аэрозольтерапии. У больных со зна­чительными и резкими обструктивными нарушениями вентиля­ции лечебную бронхоскопию под наркозом предпочтительно выполнять с инжекционной вентиляцией легких.

Для профилактики обострения хронического бронхита при диспансерном наблюдении таких больных в период года, наибо­лее опасный для рецидива заболевания (с ноября по март), при­меняют депо-сульфамиды (сульфапиридазин, отечественный ана­лог-сульфален) или антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин и др.). В. В. Дубилей и др., (1980) рекомендуют комплексное противорецидивное лечение, которое состоит из физических упражнений, медикаментозного ле­чения и закаливающих процедур. Больной должен проводить 2 раза в день (утром и вечером) постуральный дре­наж по 30 мин, который завершается дыхательной гимнастикой. Объем дыхательных упражнений зависит от степени дыхательной недостаточности. Медикаментозное лечение включает анти­биотики в зависимости от чувствительности микрофлоры, кото­рые вводят обычно эндобронхиально (через катетер или путем ингаляции); из других препаратов более часто применяют брон-холитики, протеолитические ферменты, по показаниям - корти-костероиды или стеранаболические гормоны). Указанное проти-ворецидивное лечение проводят в течение 3 лет (первый год через каждые 3 мес, по курсу, в течение 4 нед), на второй и тре­тий год-по 2 курса, всего 7 курсов. После первого года ука­занного противорецидивного лечения, по данным В. В. Дубилей,' количество дней нетрудоспособности уменьшилось в 1,8 раза (на 100 работающих), а заболеваемость (в случаях)-в 2,8 раза, в конце 3-го года наблюдения - соответственно в 5 и 4 раза.

Другой путь профилактики обострений - стимуляция неспецифической резистентности организма путем вакцинации. Сотрудники ВНИИ пульмонологии МЗ СССР [Король О. И., Коровина О. В., 1978] проводили вакцинацию стандартной (стафилококковой) вакциной. В течение 6 мес у вакцинированных не было обострений хронического бронхита. К аналогичным выводам пришли и другие авторы. Однако есть и противоположные
мнения о профилактической роли вакцины при хроническом бронхите.

В научно-поликлиническом отделении ВНИИП МЗ СССР А. Ф. Полушкиной и др. разработано и апробировано несколько схем противорецидивного лечения, которые назначаются в зави­симости от особенностей патологии. При обильном выделении мокроты (более 40 мл в сутки) используются эндобронхиальные инстилляции химиопрепаратов, которые при вязкой мокроте со­четаются с муколитиками и протеолитическими ферментами, а при наличии бронхоспазма - с бронхолитическими средствами. При меньшем количестве мокроты основой лечения является аэрозольтерапия с введением йодинола, фитонцидов и симпто­матических средств (отхаркивающих, бронхолитиков и Др.). При отсутствии выраженного кашля, гнойной мокроты и признаков интоксикации антибактериальная терапия не назначается. В этих случаях достаточно периодического (например, весной и осенью) назначения витаминов, биопрепаратов и пр., повышающих не­специфическую резистентность организма, а также некоторых методов физиотерапии (электрофорез аскорбиновой кислоты,. вибромассаж грудной клетки и др.). При сохранении мышечной силы больного для отхаркивания мокроты достаточно дыхатель­ной (по показаниям — дренажной) гимнастики. Когда указан­ные меры не в состоянии обеспечить регулярное отхождепие мокроты, следует подключать отхаркивающие, муколитики, фер­ментные препараты или бронхолитические средства (см. выше). Профилактическое значение имеет ингаляция аэрозолей 1-2 % раствора гидрокарбоната нагрия и слабощелочной минеральной воды при температуре 36-38°С, которые стимулируют функцию мерцательного эпителия и тем самым улучшают отхаркивание мокроты.

Во время ремиссии воспалительного процесса радикально са­нируют очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, исправ­ляют дефекты носовой перегородки, затрудняющие дыхание.

РЕАБИЛИТАЦИЯ И ЭКСПЕРТИЗА strongТРУДОСПОСОБНОСТИ

Возможности реабилитации больных хроническим бронхитом должны рассматриваться конкретно в зависимости от формы за­болевания и степени нарушения легочной вентиляции. Для вос­становительного лечения больных хроническим бронхитом в на­шей стране широко используются возможности санаторно-ку­рортного лечения, в первую очередь на климатических, как юж­ных (Крым, Ялта и др.), так и местных (на Урале, в Сибири, на Алтае, в Прибалтике и т. п.) курортах. Сравнительно новой формой восстановительного лечения является отделение реаби­литации в загородной зоне. Оценивая результаты восстанови­тельного лечения больных ХБ на базе специализированного от­деления реабилитации, организованного под руководством ВНИИП в 1974 г., при сочетании лекарственной терапии, физио­терапии, лечебной физкультуры, мы могли констатировать до­стижение клинической ремиссии у подавляющего большинства больных [см. кн. «Реабилитация больных НЗЛ», 1981].

Регулярно проводимые реабилитационные мероприятия, по-видимому, могут обеспечивать медицинскую и в значительной мере профессиональную реабилитацию у больных хроническим необструктивным бронхитом и у определенной категории боль­ных хроническим обструктивным бронхитом (в частности, в на­чальной фазе формирования нарушений, при функционально не­стабильном бронхите). Более точная оценка возможностей реа­билитации требует больших сроков наблюдения. Что же касается социальной реабилитации больных хроническим обструктивным бронхитом, то при неуклонно нарастающей дыхательной недо­статочности она, по-видимому, бесперспективна, что лишний раз подчеркивает необходимость ранней реабилитационной терапии этих больных, рассчитанной на сохранение их профессиональной р а ботоспособности.

ПРОГНОЗ

Прогноз хронического бронхита ухудшается по мере сниже­ния вентиляционной способности легких при обструктивных на­рушениях. При объеме форсированного выхода за 1 с (ОФВ]) более 1,5 л прогноз благоприятный. Больные с OOBi порядка 0,5 л умирают в среднем в течение 5 лет. Другими неблагоприят­ными прогностическими факторами являются гипоксемия и гиперкапния, но их влияние трудно выразить количественно. Не­благоприятным прогностическим фактором является развитие легочного сердца и нарушений сердечного ритма.

Профилактика Хронического бронхита:

В плане первичной профилактики хронического бронхита большое значение имеет запрещение курения табака в учреж дениях и на предприятиях, запрещение курения среди врачей. В ряде стран (Венгрия, Чехословакия, Швеция, ГДР и др.) раз рабатываются законодательные санкции против курения таба ка. В Швеции создано специальное агентство, разрабатываю щее 26-летний план борьбы с курением. Во Франции функцио нируют многочисленные антитабачные консультации, куда на прием к врачу может обратиться любой курильщик табака, же лающий бросить курить. При обследовании в антитабачной кон сультации у 50 % курильщиков диагностируется хронический бронхит по эпидемиологическим критериям ВОЗ. Пока лишь 7 % больных хроническим бронхитом и 21,5 % здоровых среди курильщиков табака прекращают курение по финансовым сооб­ражениям и из-за антиникотиновой пропаганды, что, по-види мому, свидетельствует о недостаточной эффективности борьбы с курением. К другим формам первичной профилактики хрони ческого бронхита относятся вакцинация против детских капель ных инфекций, постоянная профилактика ОРЗ, оздоровление внешней среды, запрещение работы в загрязненной (запылен ной и загазованной) атмосфере.

В целом мероприятия должны сводиться к выявлению и устранению факторов риска, улучшению профотбора на вред ные производства, а также превентивной реабилитации на этапе предбронхита.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Хронический бронхит:

Пульмонолог

Терапевт

Источник: https://www.eurolab.ua/diseases/1453